人感染猪流感个案调查表

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1、人感染猪流感个案调查表(德语)FragebogenfürMenschmitAnsteckungvonSchweingrippe我们来自疾病预防控制中心（CDC），请您按实际情况填写以下内容，谢谢合作。WirsinddieMitarbeiterndesCentersforDiseaseControlandPreventions.BittefüllenSiediefolgendenUmfragennachWahrheitein.DankefürIhreMitarbeit.问卷编码□□□□□□□□□□□□□Se

2、riennummerdesFragebogens:□□□□□□□□□□□□□一、病例的发现/报告情况Ⅰ.EnteckungundBerichtdesKrankheitsfalles.1.病例的首次发现单位(具体到科室)：______________1.erstmaligeentdeckungdesKrankenfalles(detallierteAbteilung)1.1联系方式:(1)电话:__________(2)传真:___________(3)E-mail:___________1.1Kontak

3、tweise:(1)Telefon:__________(2)Fax:___________(3)E-mail:___________1.2发现时间:□□□□年□□月□□日□□时1.2Endeckungszeit:□□Uhrzeit□□Tag□□Monat□□□□Jahr.2.首次报告单位:______________________________2.ErsteMeldungsbehörde________________________2.1接到报告单位:________________2.1DieE

4、mpfangsbehörde___________2.2报告方式:□电话□传真□E-mail□其它2.2Meldungsweise:□Telefon□Fax□E-mail□Sonstiges2.3报告时间:□□□□年□□月□□日□□时2.3Meldungszeit:□□Uhrzeit□□Tag□□Monat□□□□Jahr.2.4报告疾病名称:__________________________2.4NamevondergemeldetenKrankheit__________二、病例一般情况Ⅱ.allg

5、emeineUmständevondemKranken1.病例姓名：家长姓名(若≤14周岁，请填写):1.NamevonderKranken:NamenderEltern(fallsder/dieKrankejüngerals14Jahrealt)2.性别：□男□女2.Geschlecht:□männlich□weiblich3.国籍：3.Staatsangehörigkeit:4.民族：□汉族□其它,________4.Nationalität:□Han□Sonstiges,________5.出生日期

6、：□□□□年□□月□□日(如出生日期不详，则实足年龄：□□岁或□□月)5.Geburtsdatum:□□Tag□□Monat□□□□Jahr.(fallsdasGeburtsdatumunausführlich,tragenSiebittedasAlter:□□Lebensalteroder□□Monat6.现住址：省市县(区)乡(街道)村(栋)组(单元)号6.JetztigeAnschrift:WohnungsnummerGemeide(Straße)Landkreis(Bezirk)StadtProv

7、inz7.学习或工作单位：7.StudiumsortorderArbeitsort:8.联系电话:(1)手机:(2)家庭电话:(3)其它联系人电话:8.Telefonummer:(1)cellphon:(2)Telefonzuhause:(3)andereKontaksnummer:9.职业：□幼托儿童□散居儿童□学生□教师r□保育保姆□餐饮业□商业服务□工人□民工□农民□牧民□渔(船)民□干部职员□离退人员□家务□待业□医疗机构工作人员□其他9.Breuf：□KindimKindergarten□zer

8、streuteKinder□Schüler□Lehrer□Dienstmädchen□Ess-undTrinkbranche□Geschäftsservice□Arbeiter□Bauerarbeiter□Bauer□Viezüchter□Fischer□Beamte/Angestellte□Verrentete□Hausfrau□Arbeitssuchende□AngestellteinKrakenhausundKranke