人感染猪流感个案调查表法语

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1、人感染猪流感个案调查表（法语）enquetedepersonnequiestinfectegrippedecochon我们来自疾病预防控制中心（CDC），请您按实际情况填写以下内容，谢谢合作。Nousvenonsdecentraldepréventiondesmaladies(CDC),S'ilvousplaîtremplirlasituationréelleenconformitéavecletextesuivant,Nousvousremercionsdevotrecooperation.问卷编码□□□□□□□□□□□□□Codedequestionnaire□

2、□□□□□□□□□□□□一、病例的发现/报告情况Ⅰ.Découvertedecas(demaladie)/présentationdesituation1.病例的首次发现单位(具体到科室)：______________1.Hôpitaldepremiercasdemaladie(Spécifiquesàquellessections)：______________1.1联系方式:(1)电话:__________(2)传真:___________(3)E-mail:___________1.1Moyendecontact:(1)TEL:__________(2)FAX

3、:___________(3)E-mail:__________1.2发现时间:□□□□年□□月□□日□□时1.2Datededécouverte:□□□□A□□M□□J□□H2.首次报告单位:2.Hôpitaldepremierrapport:2.1接到报告单位:2.1L'hôpitalareçuunrapport:2.2报告方式:□电话□传真□E-mail□其它2.2Moyenderapport:□TEL□FAX□E-mail□Autre2.3报告时间:□□□□年□□月□□日□□时2.3Datederapport:□□□□A□□M□□J□□H2.4报告疾病名称:

4、2.4Nomdelamaladie:二、病例一般情况Ⅱ.situationnormalencasdemaladie1.病例姓名：家长姓名(若≤14周岁，请填写):1.NomdePatient：NomdeParent(si≤14ans):2.性别：□男□女2.Sexe：□H□F3.国籍：3.Nationalité：4.民族：□汉族□其它,________4.National：□Han□Autre,________5.出生日期：□□□□年□□月□□日(如出生日期不详，则实足年龄：□□岁或□□月)5.Datedenaissance：□□□□A□□M□□J(Siladate

5、denaissanceinconnue，mercideremplirl'âgechronologique：□□Aou□□M)6.现住址：省市县(区)乡(街道)村(栋)组(单元)号6.Adressecomplete：7.学习或工作单位：7.Lesunitésdetravailouetudes：8.联系电话:(1)手机:(2)家庭电话:(3)其它联系人电话:8.TEL:(1)Portable:(2)TELdemaison:(3)Autre:9.职业：□幼托儿童□散居儿童□学生□教师□保育保姆□餐饮业□商业服务□工人□民工□农民□牧民□渔(船)民□干部职员□离退人员□家务

6、□待业□医疗机构工作人员□其他9.Metier：□lesenfantsenmaternelle□lesenfantssansmaternelle□Etud□Enseignants□Baby-sitting□Restaurants□BusinessServices□Travailleurs□Lestravailleursmigrant□Lesagriculteurs□Lesbergers□Lespêcheurs□employé□lesretraités□Accueil□Chômeurs□Lesinstitutionsmédicales□Autre三、病例的发病与就诊经

7、过Ⅲ.Processusd’incidenceettraitement1.发病日期：□□□□年□□月□□日1.Dated;incidence：□□□□A□□M□□J2.首诊医疗机构名称(具体到科室):______________2.Nomdepremierhospitaldemaladie(Spécifiquesàquellessections):______________3.前往医疗机构就诊前，是否自行服药：□是□否□不知道3.Utiliserlesmédicamentsavantvisitesauxétablissementsmédicaux,：□Qui□