人感染猪流感个案调查表 - 北京市疾病预防控制中心

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1、돼지인플루엔자감염자케이스조회표（韩语）당사는질환예방제어센터（CDC）이며,당신의실제상황에근거하여이하의내용을작성하시기바랍니다.감사합니다.问卷编号문의건번호□□□□□□□□□□□□□一、病例的发现/报告情况I.환자발견/보고상황1.病例的首次发现单位(具体到科室)：______________1.환자를처음발견한단위(구체적인병실까지)：______________1.1联系方式:(1)电话:__________(2)传真:___________(3)E-mail:___________1.1연락방법:(1)전화

2、:__________(2)팩스:___________(3)이메일:___________1.2发现时间:□□□□年□□月□□日□□时1.2발견시간:□□□□년□□월□□일□□시2．首次报告单位2.처음보고단위:2.1接到报告单位:2.1보고받은단위:2.2报告方式:□电话□传真□E-mail□其它2.2보고방식:□전화□팩스□이메일□기타2.3报告时间:□□□□年□□月□□日□□时2.3보고시간:□□□□년□□월□□일□□시2.4报告疾病名称:2.4보고된질환명:二、病例一般情况II.환자의일반상황1.病例姓名：家长

3、姓名(若≤14周岁，请填写):1.환자이름：부모이름(만약≤14세，작성함):2.性别：□男□女2.성별：□남□여3.国籍：3.국적：4.民族：□汉族□其它,________4.민족：□한족□기타,________5.出生日期：□□□□年□□月□□日(如出生日期不详，则实足年龄：□□岁或□□月)5.출생일자：□□□□년□□월□□일(만약출생일자가상세하지않는경우,실제년령：□□세혹은□□월)6.现住址：省市县(区)乡(街道)村(栋)组(单元)号6.현재주소：성시현(구)향(가도)촌(동)조(유니트)번호7.学习或工作单位

4、：7.학습혹은사업단위：8.联系电话:(1)手机:(2)家庭电话:(3)其它联系人电话:8.연락전화:(1)휴대폰:(2)주택전화:(3)기타연락인전화:9.职业：□幼托儿童□散居儿童□学生□教师□保育保姆□餐饮业□商业服务□工人□民工□农民□牧民□渔(船)民□干部职员□离退人员□家务□待业□医疗机构工作人员□其他9.직업：□유치원어린이□분산거주어린이□학생□교사□보육식모□요식업□상업서비스□노동자□민공□농민□유목민□어(선)민□간부직원□퇴직인원□가정부□대기□의료기구작업인원□기타三、病例的发病与就诊经过III

5、.환자의발병및진단경과1.发病日期：□□□□年□□月□□日1.발병일자：□□□□년□□월□□일2.首诊医疗机构名称(具体到科室):______________2.처음문진한의료기구명(구체적인병실까지):______________3.前往医疗机构就诊前，是否自行服药：□是□否□不知道3.의료기구에도착전자체로약을복용하였는가：□예□아니□알수없음3.1若自行服药，则服药名称:___________3.1자체로복용한경우,약명은:___________四、病例的临床表现IV.환자의임상표현1.临床表现(可多选):□发热：

6、体温(最高)______℃持续时间:______天□寒战□咳嗽□咳痰□咽痛□头痛□鼻塞□流涕□肌肉酸痛□关节酸痛□乏力□胸闷□气促□呼吸困难□腹泻□结膜炎□其它临床表现:________1.임상표현(옵션가능):□발열：체온(최고)______℃지속시간:______일□추움□기침□가래□인후통증□두통□코막힘□코물□근육통증□관절통증□무력□가슴이답답함□호흡급함□호흡곤난□설사□결막염□기타임상표현:________2.是否服用“达菲”□是□否□不知道2.“타미플루”를복용하였는가□예□아니□알수없음2.1如果回答“

7、是”，请填写详细服药情况，包括服药起止日期、服用剂量、是否有副作用等:____________________________2.1“예”로대답한경우,상세한복용상황을작성하십시오,그중,복용시작부터마지막일자,복용량,부작용등이포함:____________________________五、病例生活习惯、既往健康史V.환자의생활습과,기존건강사1.饭前洗手:□每次均洗手□偶尔洗手□从不洗手□其它1.식사전손씻음:□번마다씻음□씻는경우있음□전여씻지않음□기타2.是否抽烟：□是□否2.흡연상황：□예□아니3.1若抽烟，

8、每天几支：□1－4支□5－9支□10－20支□20支以上3.1흡연경우,매일몇대：□1－4대□5－9대□10－20대□20대이상4.是否有慢性疾病，若有(医生已经诊断,可多选)□哮喘□慢性支气管炎□其它慢性肺部疾病□冠心病□糖尿病□肾病□免疫缺陷□其它慢性疾病:_____________4.만성질환이있는가,있는경우