定点零售药店变更申请表

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1、定点零售药店变更申请表机构名称及编号变更内容变更项目变更后信息1、名称2、地址3、法人代表4、经营范围5、经营性质6、开户银行及户名7、银行账号8、其他申请人：申请时间:联系电话：填写说明一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容详细真实。二、零售药店向市医疗保险管理局提交本申请书时，变更地址的附以下材料：1、药品经营许可证、药品经营质量管理规范认证证书和营业执照的副本复印件；2、《宜昌市医疗保险新增定点零售药店评定项目及量化评分标准表》自评分表；3、药师以上药学技术人员的职称证明材料；4、营业

2、用房的房产证明材料（租用场所经营的，提供租房合同复印件）；5、药店经营品种及价格清单；三、变更名称及法人的，提供药品经营许可证、药品经营质量管理规范认证证书和营业执照的副本复印件；四、变更其他基本信息的，提供对应的资料，如变更银行账户的提供银行印鉴表。五、以上复印材料均需加盖公章。宜昌市医疗保险定点零售药店评定项目及量化评分表序号量化评定项目及标准满分分值评分方式自评分1药店内摆放有无医保支付范围外的商品（摆放有婴幼儿奶粉提供食品流通许可证）30现场查看店内摆放的商品是否符合医保支付范围，有不符

3、合的不得分（摆放婴幼儿配方奶粉不能提供食品流通许可证的不得分）2是否按照证照载明的注册地址、经营方式和范围经营药品。10现场查看药店实际地址、经营方式、范围是否与药品许可证上注册的一致，有任何一项不一致的不得分3药店销售的药品种类数占总商品的比例10查看药店提供的经营品种的清单，药品不低于70%的，得10分，低于70%且不低于50%的得5分，低于50%的不得分4药店对可支付范围的商品购进（连锁医药企业为配送）、验收、销售等环节是否实行计算机实时管理，有无“进、销、存”台账，账册是否清楚，帐物是否

4、相符10现场查看，实行计算机管理有“进、销、存”台账且账册清楚，帐物相符的，得10分，有台账但账册不清楚，帐物不相符的得5分5营业用房情况10看房产证明材料或租房合同复印件，有房产证明或租房剩余有效期在2年以上的得10分，在2年以下1年以上的得5分，1年以下的不得分6营业时间有无执业药师或从业药师在岗，能否提供配药服务5现场查看，有药师在岗并能提供配药服务的得5分7销售的商品是否摆放整齐，明码标价5现场查看，商品无明码标价的不得分8能否提供购药明细10现场查看，打印出购药明细的得10分9从递交申

5、请资料之日起计算近1年内食品药品监督管理部门查处有无违法违规行为10到食品药品监督管理部门查看，有违法违规行为的不得分总分