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药店变更申请表.doc

药店变更申请表.doc

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时间：2020-04-01

药店变更申请表.doc_第1页
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1、基本医疗保险定点零售药店变更申请申请时间：年月日现药店名称（盖章）现药店资格证编号现药店营业地址现药店负责人/电话变更事由变更事项申请人请在需要变更事项框内划上“√”☐定点零售药店名称变更☐定点零售药店法人代表（或企业负责人）变更☐定点零售药店营业地址变更☐定点零售药店对公账户名和账号变更变更情况变更前：药店名字法人（负责人）营业地址对公账户名账号变更后：药店名字法人（负责人）营业地址对公账户名账号备注定点零售药店的法人（企业负责人）和营业地址同时发生变更时，须重新申请定点资格，原定点零售药店的资格证书作废。

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