定点零售药店变更申请表.docx

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1、定点零售药店变更申请表机构名称及编号变更项目变更后信息、名称、地址变、法人代表更、经营范围内、经营性质容、开户银行及户名、银行账号、其他申请人：申请时间:联系电话：填写说明一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容详细真实。二、零售药店向市医疗保险管理局提交本申请书时，变更地址的附以下材料：、药品经营许可证、药品经营质量管理规范认证证书和营业执照的副本复印件；1/3、《宜昌市医疗保险新增定点零售药店评定项目及量化评分标准表》自评分表；、药师以上药学技术人员的职称证明材料；、营业用房的房产证明材料（租用场所经营的，提供租房合同复印件

2、）；、药店经营品种及价格清单；三、变更名称及法人的，提供药品经营许可证、药品经营质量管理规范认证证书和营业执照的副本复印件；四、变更其他基本信息的，提供对应的资料，如变更银行账户的提供银行印鉴表。五、以上复印材料均需加盖公章。宜昌市医疗保险定点零售药店评定项目及量化评分表序量化评定项目及标准满分评分方式自评号分值分药店内摆放有无医保支付现场查看店内摆放的商品是否范围外的商品（摆放有婴幼符合医保支付范围，有不符合儿奶粉提供食品流通许可的不得分（摆放婴幼儿配方奶证）粉不能提供食品流通许可证的不得分）是否按照证照载明的注册现场查看药店实

3、际地址、经营地址、经营方式和范围经营方式、范围是否与药品许可证药品。上注册的一致，有任何一项不一致的不得分药店销售的药品种类数占查看药店提供的经营品种的清总商品的比例单，药品不低于的，得分，低于且不低于的得分，低于的不得分药店对可支付范围的商品现场查看，实行计算机管理有购进（连锁医药企业为配“进、销、存”台账且账册清楚，送）、验收、销售等环节是帐物相符的，得分，有台账但否实行计算机实时管理，有账册不清楚，帐物不相符的得2/3无“进、销、存”台账，账册分是否清楚，帐物是否相符营业用房情况看房产证明材料或租房合同复印件，有房产证明或租

4、房剩余有效期在年以上的得分，在年以下年以上的得分，年以下的不得分营业时间有无执业药师或现场查看，有药师在岗并能提从业药师在岗，能否提供配供配药服务的得分药服务销售的商品是否摆放整齐，现场查看，商品无明码标价的明码标价不得分能否提供购药明细现场查看，打印出购药明细的得分从递交申请资料之日起计到食品药品监督管理部门查算近年内食品药品监督管看，有违法违规行为的不得分理部门查处有无违法违规行为总分3/3