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佛山市医疗保险定点零售药店资料变更登记表

佛山市医疗保险定点零售药店资料变更登记表

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时间：2018-01-22

佛山市医疗保险定点零售药店资料变更登记表_第1页
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1、佛山市医疗保险定点零售药店资料变更登记表定点零售药店变更事项变更前内容变更后内容药店名称法人注册地址其他药店法人签名（盖章）：联系电话：申请时间：工商行政部门核准变更登记文号：核准登记时间：药品经营许可证证号：发证时间：经办机构意见根据佛人社[2016]121相关规定，已作变更登记。初核：复核：经办机构盖章日期：填表须知：1.本表一式两份，申请办理变更登记时，须同时提交工商营业执照、药品经营许可证原件和盖药店公章的复印件。2.本表应提交市社保局信息科作变更白名单。

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