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时间：2019-03-08
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1、医疗保险定点零售药店协议管理申请书申请单位：___________________申请时间：___________________零售药店名称法定代表人姓名法定代表人身份证号码法定代表人联系电话经营方式□连锁企业直营门店□加盟店□单体店总店名称开业时间邮政编码单位地址药店用房性质（自有/租赁）药店用房租赁合同剩余有效期限营业场所建筑面积300米内有无其他定点零售药店单位经办人联系电话药品经营许可证号许可证取得时间变更记录（近三年）统一社会信用代码营业执照取得时间药品经营质量管理规范认证号是否提供远程药学服务是否已安装医疗结算监控设备是否承诺提供医疗结算监
2、控信息经营药品是否有进、销、存台帐是否按GSP要求进行管理经营药品种数总数西药中成药中药饮片其中医保药品种数总数西药中成药中药饮片备注工作人员总数注册执业药师（中药师）药师（中药师）从业药师（中药师）营业员其他工作人员1年以上稳定工作关系人数参加社会保险人数近一年内有无行政处罚记录近一年内有无重大药品质量事故同一法人主体（投资主体）的相关定点医药机构，1年内有无因违规被暂停、解除或终止医保服务协议和正在接受经办机构调查处理等情况的的记录申请单位意见自愿承担基本医疗保险服务，申请成为医疗保险定点零售药店，并承诺所填写的信息、证明材料真实有效。如与事实不符，将
3、承担提供虚假材料所造成的一切后果。法定代表人签字：单位（盖章）年月日
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