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广州市医疗保险定点零售药店资格申请表

广州市医疗保险定点零售药店资格申请表

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时间：2017-11-20

广州市医疗保险定点零售药店资格申请表_第1页
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1、广州市医疗保险定点零售药店资格申请表药店名称主管部门所在区地址邮政编码法定代表人联系人固定电话手机企业负责人质量负责人药店类型药品经营许可证号许可证有效期经营场所使用面积（㎡）医疗保险服务专区使用面积（㎡）　是否经营非医疗用品经营非医疗用品的区域是否已设置物理隔离　经营药品种类是否有24小时服务窗口距离最近的医疗保险定点零售药店米电子邮箱药店人数总人数执业药师药师驻店药师其他人员经营药品品种数量西药中成药中药饮片合计上年度药品收入结构情况（万元）售药收入购药支出盈利备注连锁药店总公司或单体店法定代表人签名连锁药店总公司或单体店盖章年月日

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