定点零售药店申请表

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1、NO:随县基本医疗保险定占AC.零售药店申请书申请单位：随县淮河镇仁济大药房申请时间：2016年4月1日随县人力资源和社会保障局印制填表说明一、该表用钢笔填写或打印，要求内容真实。二、“申请内容”一栏由零售药店填写申请定点资格的意向。三、零售药店向随县人力资源和社会保障局提交本申请书时,要附加以下材料：1、药品经营企业许可证及复印件、企业营业执照的副本及复印件；2、《药品经营质量管理规范认证（GSP认证）证书》及复印件;3、职工参加社会保险凭证；4、执业药师等药学技术人员的资格证书、注册证原件及复印件；5、专业技术人员及营业员名册和药监培训合格证（上岗证）复印件；6、药品经营品种价格

2、清单及上两年度业务收支情况表；7、1年内未因违规行为被药监、物价等部门处罚的证明材料;8、内部管理各项规章制度；9、房契或租房协议及复印件。药店名称随州市随县淮河镇仁济大药房是否连锁否药店地址随州市随县淮河镇龙凤街428号所在地随州市随县街道、（镇）龙凤街428号药品经营许可证证号鄂10DaIIIS091法定代表人刘忠敏营业执照注册号421321600350966邮政编码431528社会保险登记证编号429001198004230524所有制形式个人工商户联系人刘忠敏联系电话18727960858GSP认证证书编号HB10-Da-2016S091正式开业时间2004年1月营业面积70

3、M2开户银行及帐号中国农业银行账号：6228453278039141176是否独立法人是人员构成合计二人其中：执业药师L人药师L人坐堂医师①人其它药剂人员1A执业药师姓名：性别：刘雅静执业证号：ZY00272518执业药师姓名：性别：执业证号：经营药品品种情况类别处方药品种数非处方药品种数品种数合计医保药品自费药品销售情况年度药品销售额保健品销售额其它销售额销售额合计2014年160000元10000元5000元175000元2015年180000元15000元5000元200000元定点零售药店资格申请所附证件清单序号证件名称证件编号证明对象是否原件1药品经营企业许可证及复印件2企

4、业营业执照的副本及复印件3《药品经营质量管理规范认证（GSP认证）证书》及复印件4职工参加社会保险凭证5执业药师等药学技术人员的资格证书、注册证原件及复印件6专业技术人员及营业员名册和药监培训合格证（上岗证）复印件7药品经营品种价格清单及上两年度业务收支情况表81年内未因违规行为被药监、物价等部门处罚的证明材料；9内部管理各项规章制度；10房契或租房协议及复印件1112131415161718随州市随县人力资源和社会保障局：为方便广大群众购药需求，保障人民群众用药安全，保障药品价格公平合理，我店严格执行国家《药品管理法》，严格按照物价管理法规的相关精神守法经营，始终将人民的健康利益放

5、在首位，坚持不懈以优质的药品、合理的价格，全心全意为人民群众用药安全提供优质的服务。根据随州市随县城镇职工基本医疗定点的相关规定，特此申请办理医保刷卡手续。现将我店基本情况介绍如下：我店位于随州市随县淮河镇龙凤街428号，营业面积约70平方米，依法取得《营业执照》、《药品经营许可证》，并通过新版GSP认证,具有合法经营资格。零传药店申请内容我店职工三名，其中约学专业一名、医学专业一名、执药纱师一名，三名均为大专学历整体素质较高。我点具有24小时营业时间，具有免费送药上门的能力。经营药品品种1000余种，其中；抗菌消炎类200余种、中成药300余种、心脑血管类200余种、妇科其他类20

6、0余种、清热解毒类100余种。能够达到周围群众基本用药需求。上年销售约20万。开业以来我店严格按照《药品管理法》、《药品经营质量管理规范》操作规程执行,药品从采购、验收、养护、储存、销售及其售后服务环节严格把关，确保人民群众用约安全。严格执行药品零售价格政策，未经营假、劣药品现象，无价格违法行为，在周围群众中有较好的口碑和声誉，我店拥有较好的服务环境，并配备较完善的设施设备。因此特向贵局提出医保刷卡中请。随州市随县淮河镇仁济大药房年月日人力资源和社会保障局意见（印章）年月EI