最新急性放射性肺炎--申文江教学讲义PPT.ppt

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1、急性放射性肺炎--申文江流行病学放射性肺损伤临床症状和X线表现常不相符5%-15%的患者出现明显临床症状，影像学异常为临床有症状的5倍如果纤维化局限在一侧肺的50%之内，症状可能很轻微放射影像出现改变的发生率50%放射性肺损伤发病率/死亡率每个分期患者受照射剂量、部位、是否同步化疗，患者的功能状态，都影响肺损伤的发生率与死亡率肺癌联合放化疗为高危人群，肺放射损伤后的死亡率1-2%放射性肺损伤分类及测定肺功能急性放射性肺炎：放疗后1-3个月晚期放射性肺炎：肺纤维化：放疗后2-4个月肺功能指示：肺通气试验，通气-血流比（

2、核医学）测定、弥散能力、测定支气管肺泡灌洗表面活性物质和胶原酶含量放射性肺损伤的肺功能改变肺活量和肺容量降低小气道阻力增加肺顺应性降低弥散功能障碍气血屏障增加，血氧和血二氧化碳水平改变肺放射损伤的病理生理形态学改变：肺间质充血水肿、肺泡内渗出增加。气体交换障碍炎细胞浸润，肺泡上皮脱落数周后，间质肺水肿转变为胶原纤维，肺泡间隔增厚，持续数周至数月是否生急性放射性肺炎，取觉于肺受照射体积与剂量放射性肺炎发生的基础（1）与肺泡Ⅱ型细胞损伤/血管内皮细胞损伤关系密切细胞浆内Lamelar小体减少、畸型，或Ⅱ型细胞脱落到肺泡内

3、。肺泡塌陷和不张。放疗后数小时内，肺泡内表面活性物质增加，数周内维持在最高水平；放射性肺炎阶段，表面活性物质回落到正常水平放射性肺炎发生的基础（2）内皮细胞损伤，导致肺血流灌注改变，血管通透性改变。放疗后几天内毛细血管内皮超微结果改变，细胞内空泡形成，内皮细胞脱落，血管内膜裸露，微血栓形成，毛细血管堵塞血管改变与剂量有依赖性。单次5Gy可见散在变化，致死剂量有弥漫性改变上皮细胞的变化发生在放射性肺炎出现之前，但可持续到放射性肺期间及之后分子生物学机制细胞因子放大效应，释放促炎性细胞因子IL-Iβ、IL-6、，TNF-

4、α诱导巨噬细胞因子释放促纤维化因子TGF-β,PDGF，刺激纤维母细胞增生和合成细胞基质蛋白遗传因素导致个体差异（遗传异质性）放射性肺炎是由炎性因子介导的自发性免疫样反应，是一种淋巴细胞性肺泡炎，是超敏反应的结果激活的巨噬细胞迁徙到放射野外的区域，甚或对侧肺，也会发生放射性肺炎，称“远地伴随效应”（abscopaleffect）放射性肺损伤的病理过程渗出期（15天-1个月）肉芽生长期（2-3个月）纤维增生期（3-6个月）胶原化期（6个月以后）放射性肺损伤的病理经典放射性肺炎有3个阶段早期急性类症期（第1个月）：肺炎潜

5、伏期，这一阶段、Ⅰ、Ⅱ型肺泡细胞减少，Ⅱ型肺泡细胞产生表面活性剂，血清蛋白渗出量减少，并进入细胞间隙，导致间隙水肿，肺泡腔内渗出、出血，支气管上皮细胞坏死脱落中期增生期（1-6个月）：特点是剂量依赖性的蛋白渗漏，进入肺泡空间，使肺泡间隙增厚，临床症状进展，包括干咳、低烧、心动过速、呼吸困难，支气管及血管周围炎细胞、淋巴结细胞浸润后期纤维化期（6个月之后）：毛细血管减少，胶原沉积增加，肺活量改变，肺活性及体积，肺弥散减少一氧化碳排出能力（DLCO）及肺总容量减少，局灶性肺泡腔消失，成纤维细胞增生，肺组织局性实变ARP的

6、病理生理放疗首先引起Ⅱ型肺泡细胞损伤，数分钟至数小时内，释放表面活性物质，无明显临床和X线改变经过1-3个月潜伏期，Ⅱ型肺泡缺失，并且开始增殖，出现临床症状和病理改变。线粒体代偿性肥大放疗后3-6个月，晚期肺纤维化，肺泡壁硬化，广泛的内皮损伤缺失，纤维组织取代毛细血管，最后取代肺泡腔，肺功能丧失放疗引起血管内皮细胞肿胀，在早期和晚期肺损伤中都是独立作用因素促炎症反应和促纤维化的细胞因子，趋化因子及生长因子的表达，都与ARP/SRILI的发病密切相关X线表现临床症状有或无胸片：与放射野一致的弥漫性片状密度增高影组织学:

7、局部急性渗出，间质水肿；或有感染，炎性因子过度表达CT表现肺间质密度增高，“炎性”改变少量胸腔积液肺纤维化，放疗后2-4个月后出现敏感性高于X线CT中RP分型磨砂玻璃型，放疗后4周~4.5个月补丁实变型，放疗后25天~1.3年含气不全型，放疗后11天~8年浓密纤维化，放疗后半年—数年放疗肺损伤的放疗因素放疗总剂量25-30Gy，一般在40Gy/5-6w，很少见到肺损伤<25%的肺受到照射，不可能有症状影响肺损伤的因子：放疗总剂量及照射范围，放疗的肺体积，射线束排列等剂量—体积参数剂量—体积直方图（DVH），能很好的反

8、应晚期肺损伤的风险平均肺照射剂量和超过耐受剂量的肺照射体积Vx。肺耐受剂量范围10-30Gy，用V表示体积，x表示照射剂量。平均肺照射剂量＞10-20Gy，V13＞40%，V20＞25%~30%，V30＞10%~15%时，发生有症状的放射性肺炎（SRILI）的风险明显增加SRILIDVH参数多因素分析，CV10是唯一影响因子（P=0.028）D