序贯性机械通气曹志新王辰.ppt

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1、InvasiveMV什么是序贯机械通气概念以两种方式实施正压通气缩短有创通气时间欲行序贯通气，需有无创通气PositivepressureventilationNoninvasiveMV无创通气与有创通气的关系无创、有创通气具有相同的正压通气原理肺内压正0负吸气吸气吸气呼气呼气呼气肺内压吸气吸气吸气呼气呼气呼气正0负无创、有创通气的区别在于呼吸机与患者的连接方式两者的根本区别：呼吸机与患者的连接方式不同，无创通气：以口/鼻面罩和患者相连有创通气：需建立有创人工气道（气管插管或气管切开）这是正确理解和掌握无创通气的基本点无创相对于有创通气的优劣无创通气不建立有创人工气道

2、呼吸机相关肺炎等严重并发症明显减少患方易于接受上、停呼吸机调节余地大无法提供有效的气道管理不能确保高度的和精确的通气支持水平患者需要正压通气不太需要有创人工气道的保护和支持时——应用无创通气无创通气对机械通气治疗的影响（1）近十余年来，无创通气用于治疗急性呼吸衰竭在病情相对较轻的患者取得良好疗效无创通气有创通气非机械通气无创通气对机械通气治疗的影响（2）将人工气道与正压通气的作用区分开有创人工气道的治疗作用气道保护（气道分泌物引流、防止误吸）保证强有力的通气支持正压通气的治疗作用从“插管－上机、撤机－拔管”到“上机不插管、拔管不撤机”“拔管不撤机”即为序贯通气无

3、创通气的应用使序贯通气的实施具有可能性序贯通气实施的必要性（1）有创通气的撤离是讨论和关注的焦点撤机的时机判断成为难题长期上机带来明显不利影响上机时间越长，副作用越大VAP→ArtificialAirwayAssociatedPneumonia过早撤机也有问题撤机-拔管失败后再插管*HAP呈8倍↑病死率呈6-12倍↑*Evidence-BasedGuidelinesforWeaningandDiscontinuingVentilatorySupportCHEST/120/6/DECEMBER,2001SUPPLEMENT序贯通气实施的必要性（2）无创通气的撤离较少被关

4、注及讨论长期上机无明显不利影响是自然的撤机过程序贯通气实施的必要性（3）在撤机问题上，我们在关注“拔管”而不是在关注“撤机”序贯通气缩短“带管”时间有创人工气道相关并发症↓——序贯通气具有必要性序贯通气的实践序贯通气的应用范围在慢性呼吸衰竭急性加重，特别是COPD中取得良好效果NavaS,AmbrosinoN,CliniE,etal.Noninvasivemechanicalventilationintheweaningofpatientswithrespiratoryfailureduetochronicobstructivepulmonarydisease.Ann

5、InternMed,1998,128:721-728.GiraultC,DaudenthunI,ChevronV,etal.Noninvasiveventilationasasystemicextubationandweaningtechniqueinacute-on-chronicrespiratoryfailure.Aprospectiverandomizedcontrolledstudy.AmJRespirCriCareMed,1999,160:86-92.全国无创机械通气协作组.以“肺部感染控制窗”为切换点行有创与无创序贯机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病所致严重呼

6、吸衰竭的多中心前瞻性随机对照研究.中华结核和呼吸杂志，2006，29：13-17.FerrerM,EsquinasA,ArancibiaF,etal.Noninvasiveventilationduringpersistentweaningfailure:arandomizedcontrolledtrial.AmJRespirCritCareMed2003;168:70–76.序贯通气在COPD中的实施序贯通气在COPD更具必要性及可能性COPD急性加重行有创通气的患者需要逐步撤机(weaning)的比例达35－67％逐步撤机使“带管”时间延长无创通气在COPD急性加

7、重期取得良好疗效COPD的病理生理特点COPD并呼吸衰竭的原因根本原因：气流受限可导致：肺过度充盈、PEEPi常并存：呼吸肌疲劳-耗竭常见诱因：支气管肺部感染-痰液引流不畅何时宜行有创通气何时宜行无创通气肺部感染控制窗作为序贯通气切换点肺部感染控制窗pulmonaryinfectioncontrolwindow，PICwindow出现“PIC窗”时痰液引流问题已得到较好解决严重呼吸衰竭得以纠正仍存在呼吸肌疲劳和呼吸力学异常出窗后继续有创通气可能招致VAPPICVAPPulmonaryInfection肺部感染控制窗的判断标准支气管-肺部感染影较前明显