序贯机械通气.ppt

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1、有创-无创序贯机械通气在AECOPD患者中的应用中日友好医院RICU李丽娟序贯机械通气在AECOPD患者中的应用COPD患者的病因与呼吸力学基础AECOPD患者的机械通气治疗有创-无创序贯机械通气治疗序贯治疗病例汇报COPD定义病因肺对有害颗粒或气体产生不适当的慢性炎症反应本质特点进行性发展的气流受限COPD的发病机制COPD的发病机制病理-生理：肺力学特点气道阻力增加肺弹性回缩力降低气道动态塌陷动态肺过度通气（DPH）内源性呼吸末正压（PEEPi）AECOPD发生呼吸衰竭的机制气道阻力增加呼吸衰竭，肺性脑病呼吸肌负荷加重，呼吸肌衰竭缺氧肺弹性回

2、缩力减低死腔通气量增加每分钟通气量不足AECOPD患者的机械通气治疗机械通气的治疗作用减少呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳建立人工气道有助于痰液引流增加肺泡通气量，促进CO2排出机械通气有创正压通气有创正压通气应用指征严重的呼吸窘迫症状（如呼吸频率＞40次/分、矛盾呼吸等）或呼吸抑制（如呼吸频率＜8次/分）危及生命的低氧血症（PaO2小于50mmHg或PaO2/FiO2＜200mmHg)PaCO2进行性升高伴严重的酸中毒（pH≤7.20）气道分泌物多且引流障碍，气道保护功能丧失严重的神志障碍（如昏睡、昏迷或谵妄）血流动力学不稳定机械通气NPPV治疗失败的

3、严重呼吸衰竭患者通气参数调节原则调节氧浓度，保证氧分压70-80mmHg/SaO291-94%;保证基本通气，避免PCO2降低过快，出现呼吸性碱中毒。保证充分呼气，低通气，慢频率，长呼气潮气量6-8ml/kg通气频率12-20次/分吸呼比1/3-1/2有创机械通气并发症气压伤肺间质气肿（pulmonaryinterstialemphysema，PIE）、皮下气肿、纵隔气肿和气胸等呼吸机相关性肺炎（VAP）人机对抗有创机械通气撤离①引起呼吸衰竭的诱发因素得到有效控制：先决条件；②神志清楚，可主动配合；③自主呼吸能力有所恢复；④通气及氧合功能良好：P

4、aO2/FiO2＞250mmHg，PEEP＜5-8cmH2O，pH＞7.35，PaCO2达缓解期水平；⑤血流动力学稳定：无活动性心肌缺血，未使用升压药治疗或升压药剂量较小。撤机困难原因35-67%的COPD患者存在撤机困难。呼吸泵功能和呼吸负荷之间的不平衡，撤机过程中呼吸肌肌力下降、中枢驱动增强、PEEPi和气道阻力增加。营养不良、心功能不全、呼吸肌依赖撤机困难对策增强呼吸泵功能减少呼吸肌负荷加强营养支持改善心功能序贯机械通气治疗意外脱管-不需插管序贯机械通气有创-无创序贯机械通气治疗人工气道机械通气的患者在未满足拔管和撤机的条件下，提前拔管改用

5、NIPPV，然后逐渐撤机的通气方式。------------拔管困难的气管插管患者。无创、有创通气的区别两者的根本区别：呼吸机与患者的连接方式不同无创通气：以口/鼻面罩和患者相连有创通气：需建立有创人工气道（气管插管或气管切开）无创相对于有创通气的优劣无创通气不建立有创人工气道优势呼吸机相关肺炎等并发症减少上、停呼吸机调节余地大，患方易于接受劣势无法提供有效的气道管理不能确保高度的和精确的通气支持水平无创通气对治疗的影响将人工气道与正压通气的作用区分开从“插管-上机、撤机-拔管”到“上机不插管、拔管不撤机”拔管不撤机即为序贯通气使序贯通气的实施具

6、有可能性序贯通气实施的必要性（1）有创通气撤机的时机判断成为焦点和难题上机时间越长，副作用越大VAP发生率增高→ArtificialAirwayAssociatedPneumonia治疗过程反复，病死率增加过早撤机也有问题撤机-拔管失败后再插管*HAP呈8倍↑病死率呈6-12倍↑*Evidence-BasedGuidelinesforWeaningandDiscontinuingVentilatorySupportCHEST/120/6/DECEMBER,2001SUPPLEMENT序贯通气实施的必要性（2）无创通气的撤离较少被关注及讨论长期应用

7、无明显不利影响是自然的撤机过程序贯通气实施的必要性（3）在撤机问题上，我们在关注“拔管”而不是在关注“撤机”序贯通气缩短“带管”时间有创人工气道相关并发症↓——序贯通气具有必要性序贯通气的应用范围在慢性呼吸衰竭急性加重，特别是COPD中取得良好效果Noninvasiveventilationafterearlyextubationinpatientsrecoveringfromhypoxemicacuterespiratoryfailure:asingle-centrefeasibilitystudyIntensiveCareMedicineOc

8、tober2012, Volume38,Issue10, pp1599-1606.GiraultC,DaudenthunI,Chevro