手术室术前访视病人记录表

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1、黎平红十字爱民医院手术室术前访视病人记录表科室：      术前访视日期：   年   月 日拟手术日期：     年  月   日姓名：   性别： 年龄： 床号：  住院号：手术部位：诊断：拟手术名称 ：                           过敏史：□无□有手术体位：□仰卧位  □侧卧位   □俯卧位  □其它拟麻醉方式：□全麻  □腰麻□ 连硬□硬腰联合  □颈丛 □臂丛□骶麻  □局麻免疫四项结果：乙肝表面抗原：□阳性□阴性□不详   梅毒：□阳性□阴性丙肝病毒抗原：□阳性□阴性□不详 HIV：□阳性□阴性血型：□A型□

2、B型□AB型□O型Rh：□阳性□阴性血红白白：合并症：□无□有：观察病人情况：体质：□健康  □一般  □虚弱     体形：□正常□胖   □瘦  肢体运动障碍：□有  □无心里状况：□乐观  □平静 □紧张 □焦虑  □恐惧术前已宣教内容：□术前精神放松、密切配合方法□术前注意事项患者或家属签名：           访视者签名：温州东南脊柱外科医院手术室术前访视病人记录表科室：      术前访视日期：   年   月 日拟手术日期：     年  月   日姓名：   性别： 年龄： 床号：  住院号：手术部位：诊断：拟手术名称 ：  

3、                         过敏史：□无□有手术体位：□仰卧位  □侧卧位   □俯卧位  □其它拟麻醉方式：□全麻  □腰麻□ 连硬□硬腰联合  □颈丛 □臂丛□骶麻  □局麻免疫四项结果：乙肝表面抗原：□阳性□阴性□不详   梅毒：□阳性□阴性丙肝病毒抗原：□阳性□阴性□不详 HIV：□阳性□阴性血型：□A型□B型□AB型□O型Rh：□阳性□阴性血红白白：合并症：□无□有：观察病人情况：体质：□健康  □一般  □虚弱     体形：□正常□胖   □瘦  肢体运动障碍：□有  □无心里状况：□乐观  □平静 □紧张 

4、□焦虑  □恐惧术前已宣教内容：□术前精神放松、密切配合方法□术前注意事项患者或家属签名：           访视者签名：