麻醉术前访视记录

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1、XXX医院麻醉术前访视记录姓名性别年龄科别病区床号住院病历号术前诊断：拟行手术方式：患者情况评估病史：药物过敏史：□无□有长期服药史：□无□有依赖性药物用药史：□无□有手术麻醉史：□无□有心血管系统：心功能级高血压病：□无□有冠心病：□无□有心电图：□正常□异常呼吸系统：肺功能：□正常□异常肺部疾病：□无□有内分泌系统疾病：□无□有神经系统疾病□无□有胸片：□正常□异常肝功能：□正常□异常肾功能：□正常□异常电解质：□正常□异常患者基本情况：BpmmHgP次/分R次/分体格检查：身体畸形：□无□有颈椎活动情况：□正常□异常张口困难：□无□有张口度：□一指□二指□三指松

2、牙、假牙：□无□有呼吸困难：□无□有其他辅助检查情况（异常如实填写）：麻醉评估麻醉前评估分级为级，分级依据：1.病人体格情况（ASA）分级□：1.Ⅰ级2.Ⅱ级3.Ⅲ级4.Ⅳ级5.Ⅴ级6.Ⅵ级2.手术分级为级。3.患者年龄。手术麻醉风险评估：□类一类：一般情况下风险较小二类：有一定的风险三类：风险较大四类：风险很大五类：风险极大、病情危重、频临死亡、异常危险气道情况（Mallampati）分级□：1.Ⅰ级2.Ⅱ级3.Ⅲ级4.Ⅳ级拟行麻醉方式：椎管内麻醉：□连硬□腰麻□腰麻硬膜外联合麻醉（脊柱畸形：□无□有）神经阻滞：□臂丛神经阻滞□腰骶神经阻滞□其他全身麻醉：□气管内插

3、管□喉罩□一般全身麻醉麻醉辅助措施：□无□有(填写数字编号)麻醉辅助具体措施：□气管内插管□中心静脉穿刺置管□动脉穿刺置管□蛛网膜下腔穿刺（腰穿）□控制性降压、降温。麻醉监测：无创血压监测、心电图、指脉搏氧饱和（SpO2）、体温、尿量有创血压检测、中心静脉检测、血气分析术前麻醉医嘱：禁食小时；禁饮小时；其他其他需要说明情况：麻醉医师签名：年月日时分