麻醉术前访视记录2

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1、麻醉术前访视记录患者姓名：______性别：男/女，年龄__岁，科室___床号___住院号_________临床诊断：拟行手术方式：___________拟行麻醉方式：椎管内：硬-脊、持硬、脊麻、鞍麻、骶管，全麻：静-吸复合、全凭静脉神经阻滞：颈丛、臂丛，腰丛、股神经其他：局麻、基础、强化一般情况：病人体格情况：（ASA分级）：□I□II□III□IV□V□E肥胖：（□是□否）饱胃：□是□否体重kg，依赖性药物用药史：（□有□无）体格检查：身体有无畸形（□有□无）；颈椎活动情况（□正常□异常）；张口困难（□有□无）张口度（□1

2、指；□2指；□3指）；假牙（□有□无）呼吸困难（□有□无）；　气道情况：Mallampati分级：(□Ⅰ□Ⅱ　□Ⅲ　□Ⅳ)病人重要器官功能、疾病情况：心脏功能：□1□2□3□4级；高血压病（□无□有）；冠心病（□无□有）肺功能（□正常□异常）；肺部疾患（□无□有）肝功能（□正常□异常）；肾功能（□正常□异常）；神经系统疾病（□无有□）其他辅助检查情况（异常如实填写）:_________________________________________________________________________________

3、________________术前麻醉医嘱:____________________________________________________麻醉适应证:______________________________________________________麻醉中需注意的问题:_____________________________________________拟施麻醉方法及辅助措施:椎管内麻醉：□连硬□腰麻□腰麻硬膜外联合麻醉（脊柱畸形：□有□无）神经阻滞：□臂丛神经阻滞□颈丛神经阻滞□股神经阻滞全身麻醉：□

4、气管内插管（□无□有）麻醉辅助措施：□控制性低血压□人工低温□中心静脉穿刺置管□动脉穿刺置管其它需要说明情况：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　麻醉医师：________　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　201　年　　月　日