麻醉术前访视记录表模板.doc

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1、科室：麻醉术前访视记录病历号：姓名：性别：年龄：床号：术前诊断：拟行手术方式：一般情况身高：体重：精神状态：活动能力：其他：简要病史过敏史：吸烟史：饮酒史：并存疾病：心血管系统关节/肌肉骨骼系统呼吸系统肾脏血液内分泌系统肝脏神经系统其他既往麻醉、手术史：家族史：使用的特殊药物及最后一次服药时间：体格检查BP/mmHg，P次/分，R次/分，T℃心肺气道牙齿四肢神经其他相关辅助检查Hbg/L,Nammol/L,Clmmol/L,Kmmol/L,血糖mmol/L，Crumol/L凝血项目尿常规肺功能ECG胸片UCG其他ASA分级：ⅠⅡⅢⅣⅤⅥE,心功能分级（New

2、York）：ⅠⅡⅢⅣ拟行麻醉方式：□全麻□区域麻醉□监护麻醉有创监测特殊技术术前麻醉医嘱：麻醉中需注意问题：麻醉医师签名：日期时间：