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1、脑梗塞主讲者：谢浩强主讲内容：1.概念及分类2.主要脑供血管解剖3.病因及高危因素4.病理改变5.临床表现6.辅助检查7.诊断及鉴别诊断8.治疗原则及措施9.实战演习概念及分类常见类型：脑血栓形成腔隙性梗塞脑栓塞概念：脑血液供应障碍引起缺血、缺氧，导致局限性脑组织缺血性坏死或脑软化。脑梗塞—(cerebralinfarction)Dept.Neurol,主要脑供血管解剖颈内动脉系统（前循环）：主要脑供血管解剖眼动脉后交通动脉脉络膜前动脉大脑前动脉大脑中动脉Dept.Neurol,主要脑供血管解剖椎-基底动脉系统（后循环）小脑后下动脉小脑前下动脉脑桥支内听动脉小
2、脑上动脉大脑后动脉Willis环Dept.Neurol,病因及高危因素一、病因血管壁病变心脏病和血流动力学改变血液成份和血液流变学改变其他Dept.Neurol,高血压心脏病糖尿病TIA和脑卒中史吸烟和酗酒高脂血症高同型半胱氨酸血症其它危险因素Dept.Neurol,病理改变缺血、缺氧代谢发生改变脑梗塞神经元停止活动脑梗塞—病理Dept.Neurol,超早期(1~6h):部分血管内皮细胞神经细胞星形胶质细胞肿胀,线粒体肿胀空化急性期(6~24h):缺血脑组织苍白轻度肿胀,神经细胞胶质细胞内皮细胞明显缺血改变坏死期(24~48h):大量神经细胞消失,胶
3、质细胞坏变,中性粒细胞淋巴巨噬细胞浸润,脑组织水肿软化期(3d~3w):病变区液化变软恢复期(3~4w后):坏死脑组织被格子细胞清除,脑组织萎缩,小病灶形成胶质瘢痕,大病灶→中风囊病理&病理生理脑缺血性病变病理分期临床表现颈内Ａ系统椎－基底Ａ系统Dept.Neurol,二、临床表现一过性黑蒙同侧失明对侧中枢性面舌瘫及偏瘫对侧偏身感觉障碍失语Dept.Neurol,颈内Ａ系统眩晕平衡失调共济失调吞咽困难构音障碍病侧动眼N麻痹偏盲视力↓对侧偏瘫Dept.Neurol,椎－基底Ａ系统辅助检查血液化验及心电图有利于发现脑梗死的危险因素头颅CT脑梗死发病后的24小时
4、内，一般无影像学改变MRI脑梗死发病数小时后，即可显示T1低信号,T2高信号的病变区域血管造影作为无创性检查，起应用广泛，但低于小血管显影不清彩色多普勒超声检查（TCD）应用于溶栓治疗监测，对预后判断有参考价值SPECT和PET能在发病后数分钟显示脑梗死的部位和局部脑血流的变化脑脊液（CSF）检查目前已不再广泛用于诊断一般的脑卒中三、辅助检查诊断及鉴别诊断诊断要点发病年龄多较高多有动脉硬化及高血压发病前可有TIA发作安静状态下发病多在几小时或数日达到高峰，无明显头痛、呕吐及意识障碍有相应供血区的神经功能缺失体征CSF多正常,CT检查在24～48h后出现低密度影
5、主要鉴别诊断脑出血（病情进展较快，颅内高压征象明显，CT可资鉴别）脑栓塞（起病急骤,多为心源性栓子，多有风心病、冠心病、心肌梗死、亚急性细菌性心内膜炎并发心房纤颤，心电图、心脏彩超及CT可资鉴别）颅内占位行病变（可出现偏瘫等局灶性体征，颅内压增高征象不明显时易与脑梗死混淆CT&MRI可资鉴别）治疗原则及措施四、脑梗塞—治疗Dept.Neurol,治疗原则：1.内科综合治疗2.危险因素干预3.特殊治疗4.恢复期治疗加强护理，防止并发症维持生命，对症支持治疗Dept.Neurol,（一）内科综合治疗调控血压，保证脑灌注压治疗心脏病，防止脑栓塞改变生活习惯，控制高血
6、脂症监测糖尿病，防止严重代谢紊乱Dept.Neurol,（二）危险因素的干预管理理想Bp＜140/90mmHg早期Bp220/120~180/110mmHg观察早期Bp＞220/120mmHg缓慢降压恢复期常规治疗1.调控血压，保证脑灌注压定期检查，早期发现，及时治疗（可查心电图、心脏彩超）抗血小板聚集药物的使用2.防治心脏病，防止脑栓塞减重减少饱和脂肪酸、胆固醇的摄入药物治疗：立普妥3.改变生活习惯，控制高脂血症脑卒中急性期血糖增高可以是原有糖尿病的表现或是应激反应。当患者血糖增高超过11.1mmol/l时，应立即给予胰岛素治疗，将血糖控制在8.3mmol/
7、l以下。低糖饮食、降糖药4.监测糖尿病，防止严重代谢紊乱早期溶栓治疗抗凝治疗抗血小板聚集治疗脑保护治疗营养神经治疗（三）特殊治疗Dept.Neurol,意义：目前医学界已认可的脑动脉闭塞6小时内脑组织病理改变不明显，属可逆性，治疗效果好，可提高病人的生存率，减少病人的致残率，改善病人的生活质量。常用药有：rt-PA、尿激酶、链激酶溶栓的适应症（1）CT排除颅内出血，且本次病损的低密度梗死灶尚未出现，显示正常；（2）病人有明显的临床症状(偏瘫、失语、昏迷等)，排除短暂性脑缺血发作(其症状和体征绝大多数持续不足1小时)；（3）无出血性疾病。1.早期溶栓治疗意义：阻
8、止血栓的进展，防止脑卒中复发、血栓的延
