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1、卵巢良恶性肿块的鉴别及 临床超声分级刘士龙2009.02.19卵巢肿瘤是妇科常见的肿瘤，种类繁多，发病率居全身各器官首位卵巢位于盆腔深部，发生肿瘤时无典型临床表现确定时70%-80%已属晚期肿瘤的大体形态：囊性实性囊实性以囊性为主以实性为主一、二维超声表现二、彩色多普勒血流成像良性肿瘤血管形成较慢,血流显示程度较差,超声只能探及稀少血管或无血管恶性肿瘤由于高代谢和肿瘤组织快速生长,新生血管丰富,分布紊乱,呈网状,血流显示率极高(这些血管缺乏平滑肌，壁薄，可能形成很多的动静脉瘘)腹部超声容易受体型、肥胖、肠腔气体干扰，卵巢显示不清腔内超声更接近盆腔脏器能更好地显示卵
2、巢肿瘤的内部结构,且彩色敏感性高,对盆腔肿块血流信号的识别,血流状态、类型、方向和定位能力均比腹部超声有较大提高,能清晰显示卵巢肿瘤内部及外周血流信号彩色多普勒血流显像分级0级肿瘤内及周边无血流信号显示I级肿瘤周边可见点、线样血流,肿瘤内部未见血流信号II级肿瘤内部可见散在的点样、线样血流,走行规则Ⅲ级肿瘤内部血管呈树枝样、网状,血管走行迂曲、杂乱。II级III级III级三、彩色多普勒频谱采集方法在血流最明亮处进行脉冲多普勒取样，声束血流夹角小于30°，取样容积2mm，至少获取3个形态一致的频谱对肿块内的血管进行多点采样,获得清晰的脉冲多普勒血流频谱,测量血流动力
3、学指标,以最低RI对应的各血流动力学指标代表肿瘤内的血流动力学情况1.频谱的形态观察：如：三角峰型、钝圆平滑型、及是否存在舒张期切迹（血管壁平滑肌在收缩期后短时间松弛造成的表现为舒张期开始时血流曲线有一短暂下降)2.相关指数的测定：缩期峰值流速(VPS)舒张末期流速(VED)搏动指数(PI)阻力指数(RI)观测的血流动力学指标彩色多普勒频谱评分良性肿瘤：频谱波形呈三角峰型,高RI、高PI恶性肿瘤：钝圆平滑频谱波形、树枝网状血管、肿瘤实质内血管、RI值(界值≤0.5为恶性）VPS：良、恶性两组间无明显差异PI和RI值：PI<1.0（敏感度94%）、RI<0.5（敏感
4、度100%）是卵巢恶性肿瘤较特异的表现RI<0.5及频谱舒张期切迹消失、形状钝圆平滑型鉴别卵巢肿瘤良恶性质的最有意义分级≥III级，恶性可能性很大，四、彩色能量多普勒超声（CDE）CDE是以红细胞运动能量显示为基础的一种新的血流成像技术,其血流检测的敏感性是彩色多普勒(CDFI)的3～5倍不受流速、血管方位、声束探测角度的影响能显示较完整的血管树,特别在肿瘤中的应用可达到“动态血管造影”的效果观察指标观察血流信号、血管分布(周边、瘤内、隔内)血流动力学特征(频谱波形、阻力指数RI、搏动指数PI、血流收缩峰速度PSV）二维分级III级，能量图分级III级五、三维能量
5、多普勒三维能量多普勒显示卵巢肿物血管的完整性与连续性强立体直观、动态地显示出肿瘤整体的血供分布启动CPA观察肿瘤的血流形态学特点，调至低滤波状态,尽量缩小取样范围,降低Scale量程,以利于低速血流信号的显示选取清晰的二维图像和CPA兴趣区,嘱患者屏气,在CPA状态下对兴趣区进行单向匀速扇形扫查,角度30°～60°,时间2～9秒,冻结图像,启动3D键进行三维血管重建,然后在不同角度下观察肿瘤血管的分布、走行、血管数,选取最佳的图像存入硬盘中三维能量多普勒超声为避免黄体和卵泡引起血流的增加而对血管参数值的影响,选择在月经周期的增生早期接受三维能量多普勒超声检Ⅰ型周边
6、及内部均未见血流信号Ⅱ型周边呈点状、短线状或环绕状血流Ⅲ型血流伸入内部呈树枝或网状能量多普勒血流形态分为3型半定量分级六、定量分析肿瘤血管指数(vascularyindex,VI),即单位体积内血管的条数(条/cm3)肿瘤的体积按V=(4/3)π(D/2)3测量肿瘤的最长径与最短径,以其均值为肿瘤的直径(D)可通过VI了解卵巢肿物内血流和血管的情况,对鉴别卵巢肿物良恶性具有一定的价值（以VI≥0.035条/cm3诊断卵巢恶性肿瘤敏感性84.%）国内外众多学者提出采用RI<0.5或PI<1.00诊断卵巢恶性肿瘤可以提高真阳性率,降低假阳性率.有研究认为肿物壁上乳头样
7、突起、囊实性肿物、RI<0.53、中心部血流都是恶性肿瘤的独立预测因子.孔丽茹，能量多普勒超声及血管评分系统对卵巢癌的诊断价值，河南科技大学学报(医学版)，9，26（3）VI对肿瘤恶性程度术前评估通过肿瘤血管指数(vascularyindex,VI)研究中发现随临床分期的升高RI值降低,即随着卵巢恶性肿瘤的浸润与转移的增加,RI值亦随之降低研究发现,不同病理类型的卵巢癌之间VI无明显差异卵巢恶性肿瘤中血管走行迂曲,主支粗大,分支复杂,管径粗细不均或显示为局限性“血管池”,血管杂乱分布于瘤内与瘤周良性肿瘤中血管走行较规则,分支简单,血管分布以瘤周为主VI是定量反映肿
8、瘤内部血管
