妊娠合并内外科疾病.ppt

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1、妊娠合并心脏病pregnamcycomplicatedwithcardiovasculardisese妇产科张永凤一.妊娠、分娩对心脏的影响1、妊娠期(pregnancy)（1）血容量增加，心排出量增加，心率加快，心肌耗氧量加大，显著加重了心脏负担。孕6周开始，孕32-34周达高峰。（2）增大地子宫使膈肌上升，从而使心脏向左向上移位，导致大血管扭曲，机械性增加心脏负担。2.分娩期(labour)：为心脏负担最重的时期。（1）Thefirststage:子宫收缩增加周围循环阻力。（2）Theseco

2、ndstage:因用力屏气，腹肌和骨骼肌同时参与工作，周围循环及肺循环阻力均增加；另外腹压增加，使内脏血液涌向心脏。（3）Thethirdstage：子宫内血窦大量血液突然进入全身循环，腹压骤减，血液向内脏倾流，回心血量急剧减少。3.产褥期(puerperium)产后3天内是心脏负担加重时期。子宫复旧及孕期组织间液回流，血容量暂时性增加。心脏病孕妇最易发生心力衰竭的时期：孕32-34周及以后、分娩期、产后3天内。二、  妊娠合并心脏病的种类1、先天性心脏病（35%-50%）：无紫绀型多能耐受妊娠，

3、紫绀型不宜妊娠。2、风湿性心脏病：以单纯性二窄最多（2/3-3/4），还有二漏，主窄和主漏3、妊高征心脏病：全身小动脉痉挛，阻力增加，心肌缺血，水钠潴留，血粘度增加等，加重心脏负担。4围生期心肌病(perinatalcardiomypathyPPCM)：发生于妊娠最后3个月至产后6个月内。扩张型心肌病，与妊娠有关，病因不确切，可能为病毒感染、营养不良、冠状血管病变、激素及遗传免疫因素等。5、心肌炎（myocarditis）：妊娠合并心脏病对胎儿的影响：增加流产、早产、死胎、胎儿宫内发育迟缓、胎儿窘

4、迫、新生儿窒息的发生率，治疗药物如地高辛可通过胎盘屏障，部分先天性心脏病有遗传倾向。诊断(diagnosis)：1、妊娠前有心脏病或风湿热病史2、出现心功能异常的症状3、紫绀、杵状指、持续颈静脉怒张4、心脏听诊有杂音5、心电图有严重心律异常6、X线或超声多普勒显示心界扩大或心脏结构异常心脏病的功能分级(functionalcapacityclassification)：心脏病代偿功能分级：按日常体力活动耐受力分四级。I级一般体力活动不受限制。II级一般体力活动稍受限制，休息时无症状。III级一般体

5、力活动显著受限制，休息后无不适。IV级完全不能进行体力活动，休息时仍有心急、呼吸困难等心衰症状。妊娠早期心力衰竭的诊断1、轻微活动后出现胸闷、心悸、气短2、休息时心率大于110次/分，呼吸大于20次/分3、夜间常因胸闷而坐起4、肺底出现少量持续性湿罗音，咳嗽后不消失心脏病对妊娠耐受力的判断1、可以妊娠：心功能I~II级，心脏病较轻，无心衰史2、不宜妊娠：心功能III级以上，心脏病加重，有心衰史，有肺动脉高压、紫绀型先心病、严重心律失常、活动风湿热、心脏并发细菌性心内膜炎者。防治心脏病孕产妇的主要死

6、亡原因是心力衰竭和严重感染；预防应做到孕前咨询，定期产检。处理（Management）1、妊娠期（1）终止妊娠：12周以前人工流产；12周以上行钳刮或引产；心衰者控制心衰后终止妊娠；28周以上不宜施行引产；对顽固性心衰者，严密监护下剖宫取胎。Management：（2）心力衰竭的预防：定期产检；充分休息；高蛋白、高纤维素、低盐、低脂肪饮食；积极预防和及早纠正各种妨碍心功能的因素（贫血、心律失常、妊高征等），预防感染；不主张预防性应用洋地黄。Management：（3）急性左心衰的紧急处理：原则是减

7、少肺循环血量和静脉回心血量、改善肺气体交换、增加心肌收缩力和减轻心脏前后负担。具体操作有半坐卧位、加压给氧、地塞米松10-20mg、氨茶碱250mg、适当应用血管扩张剂（如硝酸甘油0.3mg含服）、西地兰0.4mg；急性肺水肿时，可用吗啡3-5mg静注。2、Intrapartummanagement：（1）、分娩方式的选择：心功能I-II级、胎儿不大、胎位正常、宫颈条件好者，可考虑严密监护下经阴道分娩；胎儿偏大、产道条件不佳及心功能III级及以上者，应择期剖宫产。不宜妊娠者应同时行输卵管结扎。（2

8、）、分娩期处理：第一产程安慰及鼓励产妇，适当应用镇静剂，严密监测生命体征，一旦发现心衰，立即采取相应措施；第二产程要避免屏气和加腹压，行会阴侧切及阴道助产；第三产程胎儿娩出后，腹部压沙袋，应用缩宫素，防治产后出血。Management：3、产褥期充分休息和严密监护，应用广普抗生素至产后1周，心功能III级以上者不宜哺乳，不宜妊娠者产后一周行绝育术。妊娠合并急性病毒性肝炎pregnamcycomplicatedacutevirushepatitis本病占孕产妇间接死因的第二位。按病原