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1、妊娠合并外科疾病熊钰复旦大学附属妇产科医院急性腹痛腹腔器官急性炎症空腔脏器阻塞或扩张脏器扭转或破裂腹膜炎症腹腔内血管阻塞腹壁疾病胸腔疾病所致的腹部牵涉性痛全身性疾病所致的腹痛特点妊娠期的生理变化以及子宫增大引起的解剖学改变，增加了外科疾病的诊断与处理的难度妊娠期外科疾病发展的病程及预后个体差异更为明显此期外科疾病的处理须兼顾母婴的安危，对妊娠的结局影响较大疾病的处理需多个科室的共同协作内容妊娠合并急性阑尾炎妊娠合并胆石症妊娠合并急性胰腺炎妊娠合并肠梗阻妊娠合并消化道溃疡急性阑尾炎是妊娠期最常见的外科合并症占妊
2、娠期外科急腹症手术的2/3随妊娠周数增加，阑尾向上、向外、向后移位妊娠阑尾位置早期麦氏点3月末髂嵴下2F5月末髂嵴水平8月末髂嵴上2F足月胆囊区产后10～12d麦氏点80％发生于妊娠中晚期误诊率高：临床体征不典型孕产妇死亡率、胎儿死亡率、流产率↑妊娠期阑尾炎的特点妊娠不诱发阑尾炎阑尾炎体征不典型炎症不易包裹与局限易发生穿孔盆腔血液淋巴循环旺盛，组织蛋白溶解能力加强子宫妨碍大网膜的防卫功能增大的子宫减弱腹壁的防卫能力阑尾位置的变化、子宫的掩盖炎症宫缩临床表现与诊断妊娠早期与非孕期基本相同70～80％转移性右下腹
3、痛妊娠中晚期临床表现不典型腹痛、腹膜刺激征不典型或不明显右侧腰痛WBC>15×109/L鉴别诊断妊娠早期妊娠中期妊娠晚期产褥期卵巢囊肿蒂扭转妊娠黄体破裂右侧输卵管妊娠破裂卵巢囊肿蒂扭转右侧肾盂积水急性肾盂肾炎右输尿管结石急性胆囊炎分娩先兆胎盘早剥妊娠期急性脂肪肝子宫肌瘤红色变性产褥感染处理不主张保守治疗确诊——抗炎＋手术高度怀疑——剖腹探查麻醉EPI＋/－SA切口早中期－麦氏点切口中晚期－压痛最明显处剖腹探查－正中或旁正中术后腹腔引流剖宫产阑尾穿孔并发腹膜炎，盆腔感染严重近预产期或胎儿基本成熟病情严重，阑尾暴
4、露困难继续抗炎甲硝唑保胎治疗急性胆囊炎和胆石病70％急性胆囊炎合并胆石病胆汁排出不畅继发细菌感染相互影响孕激素血液及胆汁内胆固醇↑胆道平滑肌松弛胆囊运动能力↓胆汁淤积胆固醇沉积结石急性胆囊炎漏诊误诊坏死、穿孔，胆汁性腹膜炎发热、疼痛胎儿窘迫诱发宫缩流产早产临床表现与诊断与非孕期基本相同上腹阵发性绞痛，向右肩放射恶心、呕吐、发热Murphy征阳性B超—重要依据治疗保守治疗为主控制饮食禁食、胃肠减压高糖、高蛋白、低脂肪流质抗生素解痉、止痛保守失败——手术妊娠合并急性胰腺炎发病率1/1000-1/10000,与非孕
5、期相同。多发生在妊娠末期与产后。死亡率孕妇的死亡率为37%；胎儿的死亡率为37.9%；国内报道其死亡率始终占妊娠合并急腹症孕妇死亡率的首位(54.6%),误诊率达72.7%。病因胆石症和高脂血症薛平，黄宗文等分析妊娠合并急性胰腺炎61例发现：妊娠期急性胰腺炎患者的胆道疾病患病率(47.4%);其次是高脂血症(39.8%)。妊娠期急性胰腺炎的特点妊娠期急性胰腺炎中重症急性胰腺炎的比例高于非妊娠期,而且并发症多,病死率高。其机制可能是:妊娠加重营养代谢障碍:妊娠期体内激素对平滑肌的抑制作用，致使肠道菌群移位和肠源
6、性内毒素的吸收,加重多脏器功能紊乱综合征,导致病死率增高。妊娠期各个脏器的负荷增加,对损伤的耐受能力降低。妊娠期急性胰腺炎的特点易误诊。原因：妊娠期胰腺的位置相对较深,体征不典型,炎症刺激子宫收缩掩盖腹痛表现,如果产科医生缺乏对本病的认识,可误认为临产。急性坏死性胰腺炎时,出现腹肌紧张,呈板样强直,有压痛,体温升高或出现休克,误认为胎盘早剥。诊断（与非孕期相同）－临床表现症状：1.腹痛：为本病的主要表现和首发症状，常在饮酒和饱餐后突然发生，疼痛可向左肩或背部放射；2.恶心呕吐及腹胀：呕吐后腹痛不减轻；3.发热
7、：初期常呈中度发热；4.低血压和休克：仅见于出血坏死性胰腺炎；5.水电解质及酸碱平衡紊乱：脱水，代酸，低钾、镁、钙；6.黄疸：胆石症或胰头水肿压迫胆总管。诊断（与非孕期相同）－临床表现体征：1.水肿型上腹部压痛，无肌紧张和反跳痛；2.出血坏死型肌紧张，全腹有显著压痛和反跳痛。少数重症患者可出现Grey－Turner征：两侧协腹部皮肤呈暗灰蓝色；Gullen征：脐周皮肤青紫。诊断－实验室检查1.淀粉酶测定：血淀粉酶在起病后6~12h开始升高,48h开始下降，持续3~5天；尿淀粉酶在发病后12~14h开始上升，下
8、降较慢，持续1周；常测定血清胰淀粉同工酶（AMY-P）>200u/l；淀粉酶的高低与病情轻重无关。诊断－实验室检查2.血脂肪酶测定：血脂肪酶常在发病后24~72h开始上升，持续7~10天；对就诊较晚的急性胰腺炎患者意义较大；特异性较高。诊断－实验室检查3.其它:白细胞计数、红细胞压积、血糖、血清胆红素、碱性磷酸酶、血脂均可升高，血钙降低。诊断－辅助检查B超和CT检查B超检查见胰腺弥漫性增大,还可除外
