急性冠脉综合征课件

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1、急性冠脉综合征一、急性冠状动脉综合征的概念急性冠状动脉综合征分类：ST段抬高的急性冠状动脉综合征:ST段抬高的AMIST段不抬高的急性冠状动脉综合征不稳定心绞痛非ST段抬高的AMI急性冠状动脉综合征：因易损或高危斑块破裂引起的一组心肌缺血的临床综合征ACC/AHA2007二、病因和发病机制多因素共同作用：遗传为基础主要的危险因素（riskfactor）：年龄、性别、血脂异常、高血压、糖尿病和糖耐量异常、吸烟；次要的危险因素：肥胖、活动少、高热量和高脂饮食、CHD家族史、性格急躁；近年新发现的危险因素：同型半胱氨酸、胰岛素抵抗、纤维蛋白原、病毒和衣原

2、体感染冠脉AS→冠脉狭窄且侧枝循环尚未充分建立→急剧减少或中断→心肌持久缺血达1小时以上。不稳定的粥样斑块破溃、出血，急性血栓形成，或冠状动脉持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞。病因和发病机制促使斑块破裂及血栓形成的的诱因晨起6时至12时交感神经活性增加，机体应激反应性增强。在饱餐特别是进食多量脂肪后，血脂增高，心肌收缩力、心率、血压增高，冠状动脉张力增高血粘稠度增高；重体力活动、情绪过分激动、或血压上升或用力大便时，致左心室负荷明显加重；休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常，致心排量骤降，冠状动脉灌流量锐减；AMI可发生在无心绞痛病史的患者冠状动脉粥样硬

3、化斑块破裂血栓形成，阻塞管腔冠状动脉粥样硬化血栓形成三、临床和实验室评价、危险分层(一)临床评估1．病史采集：病史采集应迅速和有针对性，重点是胸痛和相关症状。STEMI引起的胸痛通常位于胸骨后或左胸部，可向左上臂、下颌、颈、背、肩部或左前臂尺侧放射；胸痛持续>10～20min，呈剧烈的压榨性疼痛或压迫感、烧灼感，常伴有恶心、呕吐、大汗和呼吸困难等；含硝酸甘油不能完全缓解。应注意非典型疼痛部位、无痛性心肌梗死和其他不典型的表现，特别是女性、老年、糖尿病及高血压患者。既往史包括冠心病史(心绞痛、心肌梗死、CABG或PCI)，未控制的严重高血压，糖尿病，外科手

4、术或拔牙，出血性疾病(包括消化性溃疡、脑血管意外、大出血、不明原因贫血或黑便)，脑血管疾病(缺血性卒中、颅内出血或蛛网膜下腔出血)，以及应用抗血小板、抗凝和溶栓药物。急性冠脉综合征（ACS）CK-MB或肌钙蛋白升高－STEMI肌钙蛋白升高－NSTEMI或者不升高－UA前间壁心梗前壁心梗广泛前壁、高侧壁心梗下壁心梗下壁、右室心梗后壁心梗四、强调“总缺血时间”的概念总缺血时间出现症状急救系统医院患者相关延迟快速启动EMS人员在初次接触患者后做12导联ECG直接将患者转运至可行PCI医院，FMC-器械目标时间<90分钟快速将患者从不能行PCI医院转运至可行PC

5、I医院，FMC-器械目标时间<120分钟转运时间D2B，D2N时间患者教育识别心肌梗死症状服用阿司匹林、硝酸甘油联系急救系统assoonaspossibleFMC:firstmedicalcontactJAmCollCardiol2013;61:xxx-xxx.缩短院内延迟时间措施提高进门至器械（Door-to-Device）时间的关键步骤1.在急救车运送患者至医院的途中行院前ECG，以启动PCI团队2.急诊科医生启动PCI团队3.一个电话给介入医生，以启动PCI团队4.介入团队在被呼叫后20分钟内到达导管室5.给予STEMI治疗团队及时的数据反馈和分析

6、Door-to-Device时间控制示范医院的特点1.有明确的D2B时间目标，并为此目标努力2.创新而有效的诊疗流程3.灵活执行诊疗流程4.强硬的临床领导者5.合作团队6.对时间控制的监督、问题分析和解决5.面对挫折不懈努力的团队文化JAmCollCardiol2013;61:xxx-xxx.(一)院前处理将心电图在院前处理中的作用定为Ⅱa类：1．所有参与高级生命支持（ACLS）的救助的人员都应该对怀疑有ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者常规行12导ECG检查。2．如果存在STEMI的证据，院前救助人员就应逐条核对有关再灌注“清单”，并将ECG和“清

7、单”的结果传送给预定的医疗控制中心和/或收治医院。2004ACC/AHASTEMI指南(二)在急诊科的初步识别和处理将ECG在急诊科的作用定为Ⅰ类：1．所有胸部不适患者（或类似心绞痛患者）或有STEMI其他症状的患者在到达急诊科后的10分钟之内必须行12导ECG检测，并呈送给有经验的急诊科医生。2．如果初始心电图不能诊断STEMI，但患者仍有症状，而且临床上高度怀疑为STEMI时，应每隔5－10分钟做一次心电图，或采用连续12导心电图监测ST段变化，以便检测到进展中的ST抬高。3．对于下壁STEMI患者，应获取右胸导联的心电图，以便发现提示右心室梗死的S

8、T段抬高。2004ACC/AHASTEMI指南12导ECG在急诊科是整个治疗决策