急性冠脉综合征治疗课件

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1、急性冠脉综合征AcuteCoronarySyndrome青医大学医学院附属附院徐传金1急性冠脉综合征AcuteCoronarySyndrome非ST段抬高的ACSST段抬高的ACSUAPNQWMIQWMI2急性冠脉综合征急性冠脉综合征是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂（rupture）或糜烂（erosion），继发完全或不完全性血栓形成为病理基础的一组临床综合征，它包括不稳定性心绞痛、非Q波心肌梗死和Q波心肌梗死的一系列临床病症。病理生理改变为：冠状动脉粥样硬化斑块由稳定转为不稳定，继而破裂导致血栓形成。3不稳定性心绞痛与非Q波心肌梗

2、死的界限不稳定性心绞痛：CK-MB<=正常值上限的2倍;非Q波心肌梗死：CK-MB>正常值上限的2倍。4不稳定性心绞痛与非Q波心肌梗死的界限不稳性定心绞痛：cTNT(-)非Q波心肌梗死：cTNT(+)5急性冠脉综合征的发病机制斑块纤维帽破裂，斑块内容物与血液接触，斑块中的组织因子激活血液中因子Ⅶ，通过外源性凝血系统形成凝血酶，导致血栓形成。6急性冠脉综合征的发病机制动脉粥样硬化不是一持续的或直线的过程，而是一稳定与不稳定阶段相交替的。文献报道：大多数病例临床症状的改变与斑块破裂息息相关，也有少数病例是在斑块糜烂的基础上产生的。近

3、来研究表明：在猝死中有40%多见斑块糜烂，在心肌梗死中有25%是斑块糜烂，并且女性发生率比男性高，因此斑块糜烂也不可忽视。7急性冠脉综合征的发病机制斑块破裂和血栓形成血栓没有完全闭塞冠脉血管血栓闭塞冠脉血管且没　或闭塞后很快溶解有充分的侧枝循环形成　或闭塞后有足够的侧支循环　不稳定性心绞痛或非Q波心肌梗死Q波心肌梗死8急性冠脉综合征的触发因素在触发动脉粥样硬化斑块破裂过程中重要　　的内在因素：①、斑块纤维帽较薄；②、炎症反应活跃（大量巨噬细胞）；③、破裂区平滑肌成份相对较少；④、斑块内有大而柔软的脂核。9斑块稳定

4、性的判别具有重大意义无明显狭窄的斑块，如判定为不稳定的，则应进行强化的内科治疗或介入治疗；如判定为稳定性的，就有可能不进行有侵袭的治疗。10尚待解决的问题不稳定斑块的识别：冠状动脉造影对不稳定斑块的识别既无敏感性，又无特异性；造影发现的重度狭窄患者的斑块往往不及轻、中度狭窄者容易破裂。可用于识别的方法：血管内超声电子CT微血管显微镜技术红外线导管11尚待解决的问题如何稳定斑块：大的脂质核心是斑块不稳定的重要原因，为降脂治疗提供了理论依据。降脂治疗带来的益处主要应归功于斑块的稳定，而不是斑块的消除。巨噬细胞的凋亡使组织因子活性大大

5、增加，导致斑块破裂，血栓形成；因此通过抑制凋亡现象治疗急性冠脉综合征也许会成为可能。12尚待解决的问题如何稳定斑块：炎症细胞浸润亦是斑块不稳定的重要因素之一，抗氧化剂和抗炎因子的应用，有助于维持纤维帽的厚度和强度。服用倍他受体阻滞剂、转换酶抑制剂对于调节循环阻力、减少血流对斑块的冲击，从而起到稳定斑块的作用。稳定情绪、戒烟，可减少血中儿茶酚胺含量，避免血管内皮损伤，从而稳定斑块。13危险分层——STEACS增加死亡危险的因素：高龄（>70岁）女性糖尿病前壁梗死既往心肌梗死PCICABG史左心衰竭低血压心房纤颤EF≦40%合并机械

6、并发症合并右心梗死14危险分层——NSTEACS危险度心绞痛缺血持续左心功能发作时cTnT分类类型时间不良STcTnI低危组初发劳力型劳力型无<1mm<0.1ug/L恶化劳力型<20min无静止发作含硝酸甘油有效15危险分层——NSTEACS危险度心绞痛缺血持续左心功能发作时cTnT分类类型时间不良STcTnI中危组亚急性静息⊿静息心绞痛无≧1mm≧0.1ug/L心绞痛<20min梗死后心绞痛含硝酸甘油有效⊿近2月有静息心绞痛,就诊前48小时无发作16危险分层——NSTEACS危险度心绞痛缺血持续左心功能发作时cTnT分类类型时

7、间不良STcTnI高危组急性静息*静息心绞痛有≧1mm≧0.1ug/L心绞痛>20min梗死后心绞痛NSTEMI硝酸甘油效果差或无效*近2月有心绞痛发作,48小时内发生≧1次静息心绞痛17分型诊断传统的诊断主要依据：临床症状心电图改变生化指标分型诊断进展：急性心梗的分型诊断进展1、解剖学分型：透壁型心梗与心内膜下心梗；2、心电图分型：Q波与非Q波心梗ST段抬高型与非ST段抬高型18分型诊断分型诊断进展：急性冠脉综合征的分型诊断进展：1、ST段分型：ST段抬高的ACS；ST段不抬高的ACS。2、肌钙蛋白分型：TnT或TnI升高的A

8、CS；TnT或TnI不升高的ACS。19危险性评估疑似ACS的胸痛病人，经最初评估做出结论时，均应有一个临时诊断：1、ACS：STEMINSTEMIUAP2、非ACS的心血管疾病：如急性心包炎3、非心源性原因的特殊疾病：如食道痉挛4、非心性但原因未明。20危险性