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时间:2018-05-24
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1、急性冠脉综合征一、急性冠状动脉综合征的概念急性冠状动脉综合征分类:ST段抬高的急性冠状动脉综合征:ST段抬高的AMIST段不抬高的急性冠状动脉综合征不稳定心绞痛非ST段抬高的AMI急性冠状动脉综合征:因易损或高危斑块破裂引起的一组心肌缺血的临床综合征ACC/AHA2007二、病因和发病机制多因素共同作用:遗传为基础主要的危险因素(riskfactor):年龄、性别、血脂异常、高血压、糖尿病和糖耐量异常、吸烟;次要的危险因素:肥胖、活动少、高热量和高脂饮食、CHD家族史、性格急躁;近年新发现的危险因素:同型半胱氨酸、胰岛素抵抗
2、、纤维蛋白原、病毒和衣原体感染冠脉AS→冠脉狭窄且侧枝循环尚未充分建立→急剧减少或中断→心肌持久缺血达1小时以上。不稳定的粥样斑块破溃、出血,急性血栓形成,或冠状动脉持续痉挛,使冠状动脉完全闭塞。病因和发病机制促使斑块破裂及血栓形成的的诱因晨起6时至12时交感神经活性增加,机体应激反应性增强。在饱餐特别是进食多量脂肪后,血脂增高,心肌收缩力、心率、血压增高,冠状动脉张力增高血粘稠度增高;重体力活动、情绪过分激动、或血压上升或用力大便时,致左心室负荷明显加重;休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常,致心排量骤降,冠状动脉灌
3、流量锐减;AMI可发生在无心绞痛病史的患者冠状动脉粥样硬化斑块破裂血栓形成,阻塞管腔冠状动脉粥样硬化血栓形成三、临床和实验室评价、危险分层(一)临床评估1.病史采集:病史采集应迅速和有针对性,重点是胸痛和相关症状。STEMI引起的胸痛通常位于胸骨后或左胸部,可向左上臂、下颌、颈、背、肩部或左前臂尺侧放射;胸痛持续>10~20min,呈剧烈的压榨性疼痛或压迫感、烧灼感,常伴有恶心、呕吐、大汗和呼吸困难等;含硝酸甘油不能完全缓解。应注意非典型疼痛部位、无痛性心肌梗死和其他不典型的表现,特别是女性、老年、糖尿病及高血压患者。既往史包
4、括冠心病史(心绞痛、心肌梗死、CABG或PCI),未控制的严重高血压,糖尿病,外科手术或拔牙,出血性疾病(包括消化性溃疡、脑血管意外、大出血、不明原因贫血或黑便),脑血管疾病(缺血性卒中、颅内出血或蛛网膜下腔出血),以及应用抗血小板、抗凝和溶栓药物。急性冠脉综合征(ACS)CK-MB或肌钙蛋白升高-STEMI肌钙蛋白升高-NSTEMI或者不升高-UA前间壁心梗前壁心梗广泛前壁、高侧壁心梗下壁心梗下壁、右室心梗后壁心梗四、强调“总缺血时间”的概念总缺血时间出现症状急救系统医院患者相关延迟快速启动EMS人员在初次接触患者后做12导
5、联ECG直接将患者转运至可行PCI医院,FMC-器械目标时间<90分钟快速将患者从不能行PCI医院转运至可行PCI医院,FMC-器械目标时间<120分钟转运时间D2B,D2N时间患者教育识别心肌梗死症状服用阿司匹林、硝酸甘油联系急救系统assoonaspossibleFMC:firstmedicalcontactJAmCollCardiol2013;61:xxx-xxx.缩短院内延迟时间措施提高进门至器械(Door-to-Device)时间的关键步骤1.在急救车运送患者至医院的途中行院前ECG,以启动PCI团队2.急诊科医生启
6、动PCI团队3.一个电话给介入医生,以启动PCI团队4.介入团队在被呼叫后20分钟内到达导管室5.给予STEMI治疗团队及时的数据反馈和分析Door-to-Device时间控制示范医院的特点1.有明确的D2B时间目标,并为此目标努力2.创新而有效的诊疗流程3.灵活执行诊疗流程4.强硬的临床领导者5.合作团队6.对时间控制的监督、问题分析和解决5.面对挫折不懈努力的团队文化JAmCollCardiol2013;61:xxx-xxx.(一)院前处理将心电图在院前处理中的作用定为Ⅱa类:1.所有参与高级生命支持(ACLS)的救助的人
7、员都应该对怀疑有ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者常规行12导ECG检查。2.如果存在STEMI的证据,院前救助人员就应逐条核对有关再灌注“清单”,并将ECG和“清单”的结果传送给预定的医疗控制中心和/或收治医院。2004ACC/AHASTEMI指南(二)在急诊科的初步识别和处理将ECG在急诊科的作用定为Ⅰ类:1.所有胸部不适患者(或类似心绞痛患者)或有STEMI其他症状的患者在到达急诊科后的10分钟之内必须行12导ECG检测,并呈送给有经验的急诊科医生。2.如果初始心电图不能诊断STEMI,但患者仍有症状,而且临床上高度
8、怀疑为STEMI时,应每隔5-10分钟做一次心电图,或采用连续12导心电图监测ST段变化,以便检测到进展中的ST抬高。3.对于下壁STEMI患者,应获取右胸导联的心电图,以便发现提示右心室梗死的ST段抬高。2004ACC/AHASTEMI指南12导ECG在急诊科是整个治疗决策
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