电梯年检自检报告样本.doc

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1、曳引驱动电梯日常维护保养年度自行检查记录（报告）No.曳引驱动电梯日常维护保养年度自行检查记录（报告）(试用模版)使用单位中纺宝特服装有限公司设备代码320101310112012030002设备名称电梯设备类型载货电梯设备型式曳引驱动有机房自检日期2013年3月16日河北省特种设备监督检验院制曳引驱动电梯日常维护保养年度自行检查记录（报告）填写说明一、填写要求1、本记录（报告）适用于电力驱动的曳引式与强制式电梯（防爆电梯、消防员电梯、杂物电梯除外）的年度自检。2、自检实施单位对记录（报告）中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责，需要签字的表

2、格中维护保养单位负责人、维护保养人员、检查人员必须由本人签字，不准代签。3、应使用钢笔或签字笔填写，不得使用铅笔、圆珠笔，不得涂改。确需更正时，应在原错误处划删除线“=”，在其上方书写正确内容，并加盖或签上更改人的印章或姓名、标注更改日期。4、“检验结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据；无数据要求的，合格的可填“符合”，不合格的用简要文字说明不合格原因；若无此项目时，填“/”。“结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”、“无此项”等单项结论。必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的记录和整理。5、自检记录（报告）中的结论是对被检设

3、备安全状况的综合评定，必须注明“合格”或“不合格”。6、记录（报告）中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写斜线“/”或“不详”。7、按照GB7588-1995及以前标准生产的电梯，注明“★”号的项目允许不检验。8、如果自检中发现曳引轮绳槽的磨损可能影响曳引能力时（见第2.8项），应当进行第8.11项试验，对于轿厢面积超过规定的载货电梯时还需进行8.12项试验。在此情况下，应当将这些自检项目列入自检记录。9、检验项目中1.4“使用资料”所包括的1.1、1.2、1.3，即指国家质检总局发布《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TS

4、GT7001-2009）对应的项目。二、管理要求1、本记录（报告）须由维护保养单位盖章确认。2、本记录（报告）须由使用单位盖章、电梯安全管理人员签字确认。3、检验机构在维护保养单位自检合格的基础上实施定期检验，受检单位需提交本记录（报告）复印件备存。三、检验现场条件1、机房或者机器设备间的空气温度保持在5-40℃之间；2、电源输入电压波动在额定电压值±7%的范围内；3、环境空气中没有腐蚀性和易燃性气体及导电尘埃；4、检验现场(主要指机房或者机器设备间、井道、轿顶、底坑)清洁，没有与电梯工作无关的物品和设备，基站、相关层站等检验现场放置表明

5、正在进行检验的警示牌。四、检验依据1、《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSGT7001-2009）和《电梯使用管理与维护保养规则》（TSGT5001—2009）。五、声明1、本自检记录（报告）是根据《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSGT7001-2009）和《电梯使用管理与维护保养规则》（TSGT5001—2009）中对在用电梯日常维护保养年度自行检查记录（报告）的要求制作的标准格式范本，检验项目第1～8项为《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSGT7001-2009）中规定的检验内容

6、，第9项为《电梯使用管理与维护保养规则》（TSGT5001—2009）中的部分内容，在河北省内进行的维护保养单位，其年度自行检查记录（报告）的内容应不少于本格式范本的内容，需测量的数据不少于本格式范本内所要求测量的数据。2、本自检记录（报告）仅作为一种推荐性范本，供有关单位参考使用。曳引驱动电梯日常维护保养年度自行检查记录（报告）NO.第1页共14页使用单位代码　使用登记编号　设备使用地点使用单位设备编号安全管理人员　联系电话　制造单位廊坊市赛孚电梯有限公司制造日期2011.11.12规格型号SFL-2000H/VF产品编号SF维护保养单位廊坊

7、市赛孚电梯有限公司联系人/电话周先伟18034063403额定载重量2000kg额定速度0.5m/s供电电压AC386v层站数3层3站4门控制方式JX环境温湿度25℃　32%检验依据《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSGT7001—2009）自检主要仪器设备R万用表R绝缘电阻表R钳型电流表□声级计R游标卡尺□测力计R钢直尺R温湿度计R钢卷尺□秒表□转速表R塞尺□测距仪R钢角尺R线坠□其它自检结论设备代码为：32101310112012030002的电梯设备，自检结论为：合格维修保养单位（盖章）：使用单位（盖章）：负责人（签字

8、）：电梯管理人员（签字）：年月日年月日曳引驱动电梯日常维护保养年度自行检查记录（报告）NO.第2页共14页项目检验内容与要求检验结果检验结论1技术资料