有机房电梯自检报告--年检(2017版)资料.doc

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1、报告编号：曳引驱动有机房电梯年度自检报告使用单位名称使用登记证编号自检日期年月日XXXXXXXXXXX公司第2页共18页说明1、本报告适用于曳引驱动有机房电梯的年度自行检查。2、检验依据⑴TSGT7001《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》⑵TSGT5002《电梯维护保养规则》3、“自检结果”和“自查结果”栏中要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录，其余均应根据设备实际状况分别填写“符合”、“不符合”和“无此项”。4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校

2、准有效期内。5、检验条件符合TSGT7001《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》的规定。6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用章的自检报告无效。7、本报告由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章。8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。本报告格式为推荐格式，维保单位也可自行编制，但是项目和内容不得少于本推荐格式报告所含内容。为保证每页内容的完整性，建议进行如下页面布局：页边

3、距上下各20毫米左右各18毫米版式距边界页眉15毫米页脚17.5毫米第2页共18页信息表设备品种型号产品编号制造日期制造单位名称使用单位名称使用单位代码使用登记证编号设备使用地点需填写详细，如：XXX路XX号XXXX小区X栋X单元单位内编号安全管理人员及其联系电话改造单位名称改造日期年月日重大修理单位名称重大修理日期年月日维护保养单位名称资质许可证明文件TS33资质有效期年月日应急救援电话维保联系人及其联系电话设备技术参数额定载重量kg额定速度m/s层站门数层站门层门锁型号轿门锁型号控制方式□手柄开关

4、控制、自动门；□手柄开关控制、手动门；□按钮控制、自动门；□按钮控制、手动门；□信号控制；□集选控制；□并联控制；□梯群控制拖动方式□交流调压调频调速；□交流调压调速；□交流单速；□交流双速；□直流调速开门方向□中；□左；□右；□垂直开门方式□自动；□手动曳引机型式曳引机型号□无齿；□有齿；□其他悬挂装置根数×直径□钢丝绳；□钢带×（mm）控制柜型号限速器型号安全钳型式安全钳型号□瞬时式；□渐进式上行超速保护装置型号缓冲器型式缓冲器型号□蓄能型；□耗能型轿厢意外移动保护装置型号备注第18页共18页使用

5、单位资料自查表项目文件资料内容见证材料自查结果使用单位资料(1)使用登记资料，内容与实物相符特种设备使用登记证（2017年8月1日前投入使用的设备为使用注册登记表）(2)安全技术档案，至少包括制造、安装和改造及重大修理规定的文件资料，以及监督检验报告、定期检验报告、日常检查与使用状况记录、日常维护保养记录、年度自行检查记录或者报告、应急救援演习记录、运行故障和事故记录等保存完好（2010年4月1日前已经完成安装、改造或重大修理的，制造、安装、改造和重大修理资料如有缺陷，应当由使用单位联系相关单位予以完

6、善，可不作为本项审核结论的否决内容）制造资料（制造许可证明文件；整机型式试验证书；产品质量证明文件；各种主要安全部件的型式试验证书以及限速器和渐进式安全钳的调试证书；电气原理图；安装使用维护说明书）安装资料（安装许可证明文件和安装告知书；施工方案；机房（机器设备间）及井道的布置图或者土建工程勘测图；施工过程记录及自检报告；变更设计证明文件；安装质量证明文件）改造或重大维修资料（改造或重大修理许可证明文件和告知书；改造或重大修理的清单及施工方案；加装或者更换的安全保护装置或者主要部件产品质量证明文件、型

7、式试验证书以及限速器和渐进式安全钳的调试证书(如发生更换)；拟加装的自动救援操作装置、能量回馈节能装置、IC卡系统的加装方案(含电气原理图和接线图)、产品质量证明文件及安装使用维护说明书；施工过程记录以及自检报告；改造或者重大修理质量证明文件等监督检验报告和定期检验报告日常检查与使用状况记录；日常维护保养记录；年度自行检查记录或者报告应急救援演习记录；运行故障和事故记录(3)以岗位责任制为核心的电梯运行管理规章制度，包括事故与故障的应急措施和救援预案、电梯钥匙使用管理制度等电梯运行管理规章制度(4)与

8、取得相应资格单位签订的日常维护保养合同维保合同编号：维保期：年月日～年月日(5)电梯司机（仅对于医院提供患者使用的电梯、直接用于旅游观光的速度大于2.5m/s的乘客电梯，以及采用司机操作的电梯）和按照规定配备的电梯安全管理人员的资格证明管理人员资格证明：电梯司机证号：自查结论经自查，本电梯的使用资料完整齐全，符合TSGT5001《特种设备使用管理规则》和TSGT7001《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》的规定，自查合格。安全管理人员（签名