液压电梯年度自检报告样本.doc

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1、内控编号：液压电梯年度自检报告报告编号使用单位维保单位自检日期说明1、本报告依据TSGT7004-2012《电梯监督检验和定期检验规则—液压电梯》和TSGT5001-2009《电梯使用管理与维护保养规则》制定，适用于液压电梯定期检验年度自检；2、“自检结果”和“审查结果”栏中有定性要求的填写“√”、“×”、“∕”表示合格、不合格、无此项，要求测试数据的项目应填写实测数据；3、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内；4、检验条件、检验项目及其内容要求应符合TSGT7004-2012《电梯监督检验和定期检验规则—液压电梯》的规定；5、使用单位

2、及维保单位应有相关人员签名并加盖公章或专用章；6、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章；7、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和维保单位分别保存。信息表设备名称使用登记编号设备使用地点使用单位代码使用单位设备编号安全管理人员制造日期制造单位规格型号产品编号使用单位地址联系人联系电话维护保养单位联系人联系电话设备技术参数额定载重量kg额定速度上行m/s下行m/s层站数层　　　站　　　门泵站型号油缸数量顶升型式□间接式；　□直接式控制方式□集选控制；□并联控制；□梯群控制；□信

3、号控制；□按钮控制、自动门；□按钮控制、手动门；□手柄开关控制、自动门；□手柄开关控制、手动门开门方向□中；　□左；　□右；　□垂直开门方式□自动；　□手动缓冲器型式□蓄能型；　　□耗能型满载压力MPa年度自检结论该电梯按照TSGT5001-2009《电梯使用管理与维护保养规则》进行了年度自行检查，运行状况良好，各项目符合TSGT7004-2012《电梯监督检验和定期检验规则—液压电梯》的规定和电梯使用维护说明书的要求，自检合格。检验：***审核：***维保单位（盖章）年月日备注使用单位资料自查表序号文件资料内容见证材料审查结果1(1)使用登记资

4、料，内容与实物相符使用注册登记表(2)安全技术档案，至少包括制造、安装和改造及重大维修规定的文件资料，以及监督检验报告、定期检验报告、日常检查与使用状况记录、日常维护保养记录、年度自行检查记录或者报告、应急救援演习记录、运行故障和事故记录等保存完好（本规则实施前已经完成安装、改造或重大维修的，制造、安装、改造和重大维修资料如有缺陷，应当由使用单位联系相关单位予以完善，可不作为本项审核结论的否决内容）制造资料（制造许可证明文件；整机型式试验证书或报告；产品质量证明文件；各种主要安全部件的型式试验合格证以及限速器和渐进式安全钳的调试证书；机房和井道布

5、置图；电气原理图；安装使用维护说明书）安装资料（安装许可证和安装告知书；施工方案；施工过程记录及自检报告；变更设计证明文件；安装质量证明文件）改造或重大维修资料（改造或重大维修许可证和告知书；改造或重大维修的清单、施工方案、施工过程记录以及自检报告；更换的安全保护装置和主要部件的合格证和型式试验合格证以及限速器和渐进式安全钳的调试证书；改造后的整梯合格证或重大维修质量证明文件等）监督检验报告和定期检验报告日常检查与使用状况记录；日常维护保养记录；年度自行检查记录或者报告应急救援演习记录；运行故障和事故记录(3)以岗位责任制为核心的电梯运行管理规章

6、制度，包括事故与故障的应急措施和救援预案、电梯钥匙使用管理制度等电梯运行管理规章制度(4)与取得相应资格单位签订的日常维护保养合同合同编号：(5)安全管理人员的特种设备作业人员证管理人员证号：资料自查结论经自查，本电梯的使用资料完整齐全，符合TSGT7004-2012《电梯监督检验和定期检验规则—液压电梯》和TSGT5001-2009《电梯使用管理与维护保养规则》的相关规定。管理人员（签名）：使用单位（盖章）年月日检验类别项目及类别检验项目及其内容检验结果检验结论B1技术资料1.4使用资料(1)使用登记资料，内容与实物相符；(2)安全技术档案，符

7、合要求(3)以岗位责任制为核心的液压电梯运行管理规章制度，包括事故与故障的应急措施和救援预案、电梯钥匙使用管理制度等；(4)与取得相应资格单位签订的日常维护保养合同；(5)按照规定配备的液压电梯安全管理和作业人员的特种设备作业人员证C2机房及相关设备2.1机房通道与通道门(1)通道安全方便使用、畅通，如采用梯子应符合要求通道高2.51m梯子高1.62m夹角68°(2)通道应当设置永久性电气照明；(3)通道门，宽度≥0.60m高度≥1.80m，有锁，标志，向外开宽0.65m高1.85mC2.2机房应当专用，不得用于液压电梯以外的其他用途，并设有消防

8、设施C2.4(1)机房应当设置永久性电气照明；在机房内靠近入口(或多个入口)处的适当高度应当设有一个开关，控制机房照明；C2.5每台液压