电梯年度自检报告——样本

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1、设备地点：朝阳南大街436号报告编号：BDDTDJ201004-0079电梯年度自检报告——曳引与强制驱动电梯使用登记证号梯冀BDS使用单位保定市新市区老槐树餐厅整机编号出厂编号设备名称乘客电梯设备类型曳引式客梯检验类型定期年检自检日期2011.4.5保定三洋电梯有限公司说明1.本报告依据《电梯监督检验和定期检查规则——曳引与强制驱动电梯》（TSGT7001-2009）制定，适用于定期检验自检使用。2.本报告由保定三洋电梯有限公司统一编制，禁止盗版使用。3.本报告无检验、审核人员签字和检验合格章无效。4.使用本报告时，只打印填写封面和前6页，可以用钢笔或碳素笔填

2、写，不得用圆珠笔和铅笔。报告项目填写不得涂改，涂改报告无效。5.使用本报告做监督检验，根据项目检验要求，将结果记录在“自检结果”并对检验结果作出“检验结论”。6.本报告检验结果、检验结论及整改措施结果应由三洋电梯维修人员负责填写。结论用语“合格”、“不合格”。7.本报告书中要求测量数据的项目（有█标记）必须在检验结果栏中填写实测数据；未要求测试数据但有需要说明情况的项目，应当用简单的文字予以说明，少量文字表述不清的，可以另页说明，并在检验结果栏注明“见附页”。凡检验项目，都须在检验结果栏中填写“符合”、“不符合”或“无此项”。8.自检报告检验合格单位：电梯检验项

3、目分为A、B、C三个类别，全部符合检验要求。9.不合格的电梯，须经施工单位整改。自检或复检合格方能申报验收检验。10.审核栏和复检审核栏应上交审核，用语为“同意检验结论，同意申报验收检验”，“同意检验结论，需要整改”。11.本报告一式三份，由检验机构、施工单位和使用单位分别保存。可提供复印件，如为复印件则必须经改造或者重大维修单位加盖公章或者检验合格章。保定三洋电梯有限公司曳引与强制驱动电梯自检报告第1页共5页注册登记编号30101306002003070034使用单位设备编号1号梯使用单位代码安全管理人员及电话张金磊3257788制造单位康力电梯有限公司设备型

4、号出厂编号期10004851设备出厂日期2003年10月24日维保单位保定三洋电梯有限公司维保人员及电话设备使用地点保定市朝阳南大街436号，设备技术参数额定载重量1000Kg额定速度1.0m/s层站数6层6站6门控制方式集选控制检验依据《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》（TSGT7001-2009）设备基本信息部件名称出厂编号规格型号部件生产单位限速器1.0-0087DT03.2上海赛勒瓦电梯厂控制柜03-420742.9上海赛勒瓦电梯厂曳引机03-4207YJ240B上海赛勒瓦电梯厂门锁FEL161上海赛勒瓦电梯厂缓冲器TYPE-Ⅲ杭州沪宁

5、电梯配件厂上行超速制动器-------------------夹绳器安全钳QJB2500A杭州沪宁电梯配件厂对重块数29块提升高度XXXXX电梯有限公司曳引与强制驱动电梯自检报告第2页共5页序号检验项目及其内容检验结果检验结论11技术资料1.4使用资料(1)使用登记资料符合合格(2)安全技术档案符合(3)管理规章制度符合(4)日常维护保养合同符合(5)特种设备作业人员证符合22机房(机器设备间)及相关设备2.1通道与通道门█(1)通道设置与畅通0.8m×1.8m符合合格(2)通道照明符合(3)通道门符合3█2.5(1)机房照明、照明开关260Lux，符合合格42

6、.6断错相保护符合合格52.7(2)主开关与照明等电路的控制关系符合合格62.8驱动主机(1)工作状况符合合格(3)轮槽磨损符合2.9制动装置(3)制动器动作情况符合合格72.10紧急操作★(1)手动紧急装置符合合格(2)紧急电动运行装置无此项(3)应急救援程序符合82.11限速器(2)电气安全装置符合合格(3)动作速度校验无此项92.12(2)接地连接符合合格10█2.13电气绝缘动力：225MΩ其他：120MΩ符合合格113井道及相关设备3.4井道安全门(3)门锁无此项-----(4)电气安全装置无此项------123.5井道检修门(3)门锁无此项----

7、(4)电气安全装置无此项133.10极限开关符合合格143.11随行电缆符合合格15█3.12井道照明160Lx，符合合格163.13底坑设施与装置(1)底坑底部符合合格17(3)停止装置符合183.15(2)限速绳张紧装置的电气安全装置符合合格193.16缓冲器(3)缓冲器固定符合合格(4)液位和电气安全装置无此项█(5)对重越程距离対重侧缓冲距离范围200-350mm，实测250mm，符合XXXX电梯有限公司曳引与强制驱动电梯自检报告报告编号BDDTDJ201004-0079第3页共5页序号检验项目及其内容需测量项检验结果检验结论194轿厢与对重(平衡量)4

8、.1轿顶电气装置(1)检