曳引驱动电梯年度自检报告材料(样本)

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1、曳引驱动电梯年度自检报告使用单位名称：设备代码：使用登记证编号：单位内编号：自检日期：设备二维码编号：第24页共24页编制审核批准公司第24页共24页目录说明.................................................3信息表................................................4使用单位资料自查表.....................................5自检项目及其内容（要点）及结论.........................6附表

2、1曳引与强制驱动电梯维护保养项目（内容）和要求....11附表2限速器校验数据记录表............................13附表3门锁啮合长度，层门间隙，门地坎距离检测记录......14附表4安全管理员......................................15第24页共24页说明1、本报告适用于曳引驱动电梯的年度自行检查。2、检验依据(1)TSGT7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（含第1、2号修改单）(2)GB7588-2003《电梯制造与安装安全规范》（含

3、第1号修改单）(3)TSGT5002-2017《电梯维护保养规则》(4)电梯相关设计文件3、“自检结果”和“审查结果”栏中“√”、“×”和“／”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据。4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。5、检验条件应符合TSGT7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》的规定。第24页共24页6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用章的自检报告无效。7、本报告宜由计算机双面打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字

4、迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章及修改日期。8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。第24页共24页信息表设备品种型号产品编号单位内编号使用单位地址使用登记证编号设备使用地点使用单位代码使用单位联系人使用单位电话安全管理人员操作证号制造单位名称制造日期改造单位名称改造日期维护保养单位名称维保单位电话维保资质证号TS维保资质有效期年月日设备技术参数额定载重量kg额定速度m/s层站门数层站门曳引绳根数控制方式□集选控制；□并联控制；□梯群控制；□信号控制；□手柄开关控制、自动门；□手柄开关控制、手

5、动门；□按钮控制、自动门；□按钮控制、手动门；开门方向□中；□侧开；□垂直开门方式□自动；□手动安全钳型式□渐进式；□不可脱落滚柱式瞬时式；□除不可脱落滚柱式以外的瞬时式缓冲器型式□蓄能型；□耗能型拖动方式□交流调压调频调速；□交流调压调速；□交流双速；□交流单速；□直流调速第24页共24页备注第24页共24页使用单位资料自查表检验项目及内容自检结果1技术资料1.4B使用资料（1）使用登记资料，内容与实物相符有□无□（2）安全技术档案设备及其零部件、安全保护装置的产品技术文件有□无□安装、改造、重大维修的有关资料、报告有□无□日常检查与

6、使用状况记录、维保记录、年度自行检查记录或者报告、应急救援演习记录有□无□安装、改造、重大维修监督检验报告，定期检验报告有□无□设备运行故障与事故记录有□无□相关人员的职责有□无□第24页共24页（3）以岗位责任制为核心的电梯运行管理规章制度安全操作规程有□无□日常检查制度有□无□维保制度有□无□定期报检制度有□无□电梯钥匙使用管理制度有□无□作业人员与相关运营服务人员的培训考核制度有□无□意外事件或者事故的应急救援预案与应急救援演习制度有□无□安全技术档案管理制度有□无□（4）与取得相应资格单位签订的日常维护保养合同维保合同编号：维保

7、期：年月日～年月日(5)电梯司机（仅对于医院提供患者使用的电梯、直接用于旅游观光的速度大于2.5m/s的乘客电梯，以及采用司机操作的电梯）和安全管理人员的特种设备作业人员证管理人员证号：电梯司机证号：自查结论经审查，本电梯的使用资料完整齐全，符合TSGT5001-2009《电梯使用管理与维护保养规则》、TSGT7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（含第1、2号修改单）的规定安全管理人员（签名）：使用单位（盖章）年月日第24页共24页检验类别项目及类别自检项目及其内容（要点）自检结果C2机房(机器设备间)及

8、相关设备2.1通道与通道门(1)通道安全方便使用、畅通，如采用梯子应符合要求　(2)通道应当设置永久性电气照明　(3)通道门，宽度≥0.60m高度≥1.80m，有锁，标志，向外开（仅适用于有机房）　C2.5