电梯年度自检记录表(电梯年检表)

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1、编号：曳引驱动电梯改造年度现场自检记录使用单位：设备代码：自检日期：电梯公司说明1、本报记录适用于曳引驱动电梯的年度自行检查。2、检验依据：TSGT7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》TSGT5001-2009《电梯使用管理与维护保养规则》3、“自检结果”和“审查结果”栏中符合可以“√”表示、不符合可以“×”表示及无此项可以“—”表示。要求测试数据的项目应填写实测数据。4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。5、检验条件应符合TSGT7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》的规定。6、无

2、相关持证人员签名、未填写检验日期、未加盖使用单位及维保单位公章或专用章的自检报告视为无效。7、本报告宜由黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章。（不得使用涂改液、图改纸）8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。年度自检记录使用登记编号使用单位内部编号（特种设备编号）安全管理人员联系电话使用单位组织机构代码规格型号设备地点制造单位制造日期产品编号额定载重量kg额定速度m/s层站门层站门维保电话0752-5188818控制方式□信号□集选□微机□并联□梯群□按钮□手柄设备名称该电梯按照TSGT5001

3、-2009《电梯使用管理与维护保养规则》进行了年度自行检查，各项目符合TSGT7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》的规定和电梯使用维护说明书的要求。结论：自检员：日期：（电梯公司确认盖章）审核：日期：使用单位核准维保单位资质安装、维保（许可）证号：（使用单位确认盖章）使用单位代表：日期：对电梯维保单位评价：□称职□不称职第9页使用单位资料自查表项目文件资料内容见证材料审查结果1使用单位资料(1)使用登记资料，内容与实物相符使用注册登记表(2)安全技术档案，至少包括制造、安装和改造及重大维修规定的文件资料，以及监督检验报告、定期

4、检验报告、日常检查与使用状况记录、日常维护保养记录、年度自行检查记录或者报告、应急救援演习记录、运行故障和事故记录等保存完好（本规则实施前已经完成安装、改造或重大维修的，制造、安装、改造和重大维修资料如有缺陷，应当由使用单位联系相关单位予以完善，可不作为本项审核结论的否决内容）制造资料（制造许可证明文件；整机型式试验证书或报告；产品质量证明文件；各种主要安全部件的型式试验合格证以及限速器和渐进式安全钳的调试证书；机房和井道布置图；电气原理图；安装使用维护说明书）安装资料（安装许可证和安装告知书；施工方案；施工过程记录及自检报告；变更设计证明文件；安装质量证明

5、文件）改造或重大维修资料（改造或重大维修许可证和告知书；改造或重大维修的清单、施工方案、施工过程记录以及自检报告；更换的安全保护装置和主要部件的合格证和型式试验合格证以及限速器和渐进式安全钳的调试证书；改造后的整梯合格证或重大维修质量证明文件等）监督检验报告和定期检验报告日常检查与使用状况记录；日常维护保养记录；年度自行检查记录或者报告应急救援演习记录；运行故障和事故记录（公共场合必须完善）(3)以岗位责任制为核心的电梯运行管理规章制度，包括事故与故障的应急措施和救援预案、电梯钥匙使用管理制度等电梯运行管理规章制度、钥匙管理制度(4)与取得相应资格单位签订的

6、日常维护保养合同维保合同编号：(5)电梯司机和安全管理人员的特种设备作业人员证持特种设备作业人员：（证号）第9页维保单位自检项目表序号自检项目、内容与要求自检结果评价12机房（机器设备间）及相关设备※2.1机房通道和通道门(1)应当在任何情况下均能够安全方便地使用通道。如采用梯子作为通道时，必须符合以下条件：①通往机房或者机器设备区间的通道不应当高出楼梯所到平面4m；②梯子必须固定在通道上而不能被移动；③梯子高度超过1.50m时，其与水平方向的夹角应当在65°～75°之间，并不易滑动或者翻转；④靠近梯子顶端应当设置把手；第9页2机房（机器设备间）及其相关设备

7、(2)通道应当设置永久性电气照明；(3)机房通道门的宽度应当不小于0.60m，高度应当不小于1.80m，并且门不得向房内开启。门上应当装有带钥匙的锁，并且可以从机房内不用钥匙打开。门外侧应当标明“机房重地，闲人免进”，或者有其它类似警示标志。2※2.5机房照明与开关机房应当设置永久性电气照明；在机房内靠近入口（或多个入口）处的适当高度应当设有一个开关，控制机房照明。32.6断错相保护每台电梯应当具有断相、错相功能；电梯运行与相序无关时，可以不装设错相保护装置。42.7主开关主开关不得切断轿厢照明和通风、机房（机器设备间）照明和电源插座、轿顶与底坑的电源插座、

8、电梯井道照明、报警装置的供电电路。52.8驱动主机(