医多多【病例分析】麻痹性痴呆误诊1例.docx

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1、医多多【病例分析】麻痹性痴呆误诊1例·性别：男出生年月：1970-09-17出生地：不详·民族：不详·职业：旅游业工作者·居住地：不详·就诊日期：2010-06-29主诉：兴奋话多、行为轻率、无故乱走9月余。·现病史：入院前9月余无故出现兴奋话多、惹是生非，行为轻率、追求异性，随地小便，认为自己很有能力、很有钱，乱买东西，病程中否认有情绪低落现象。家人难以管理，送入某精神专科医院住院，诊断为“躁狂症”，予碳酸锂1.0g/日、喹硫平(启维)最大量600mg/日治疗40天，好转出院。出院后坚持服药，社会功能部分受损，只能做一般性家务活。于入院前4月余出现

2、身软、走路不稳，换用利培酮(可同)2mg/日治疗，效果差。入院前2月余出现话语少、不做事情、无故乱走、不回家。于2010年6月22日出走2天后回家，见全身肮脏、双脚肿胀，对出走原因及过程述说不清。后又无故出走被家人找回，遂送入院治疗。近一月饮食正常，睡眠差，随地小便，大便不详。·既往史：既往体健。·手术外伤史：否认手术、外伤史。·输血史：否认输血史。·药物过敏史：有青霉素过敏史。·个人史：儿时生长发育史不详，初中毕业，先后做过厨师6年余，旅游工作6年余。冶游史不详，但曾单独一人在南京工作4年。平时爱好象棋。病前性格外向、喜交朋友，爱吹牛。·婚育史：1

3、992年结婚，有一个14岁女儿，家庭关系好。·家族史：父母健在，有3个哥哥及1个姐姐，家族中无精神异常病史。生命体征正常。体格检查无特殊。初诊躁狂症辅助检查【实验室检查】血常规、大小便常规均正常，肝肾功能及血糖正常。【影像学检查】腹部B超正常。【专科检查】心电图、脑电图正常。精神检查：由家属陪同入院，多独坐，被动接触差，对答不切题，检查不合作，显不耐烦，多次起身说要回家。引出言语性幻听，有夸大妄想，情绪激惹，行为轻率。近记忆力受损，有虚构和错构。无自知力。评定量表无诊断【诊断】躁狂症【修正诊断】麻痹性痴呆【鉴别诊断】情感性精神障碍;精神分裂症治疗过程

4、【诊疗思维】完善病史及相关检查,修正诊断为麻痹性痴呆，给予抗梅毒治疗。【治疗】经氟哌啶醇针20mg/日、利培酮3mg/日治疗20天，疗效差，药物副反应大，表现为行走不稳、乏力、饮食差。上级医院教授查房：追问有冶游史，患者起病隐袭，思维迟钝，机敏性和羞耻感减退，并有人格和智能障碍，表现行为不检点，计算、理解、判断及记忆力明显减退；出现夸大妄想，应考虑神经梅毒的可能，建议做相关检查。经查梅毒抗体阳性，梅毒确诊试验：trust滴度：1：2，TP：2.38(阳性)；梅毒反应素阳性，梅毒螺旋抗体阳性，最后确诊为“麻痹性痴呆”。经抗梅毒治疗后病情好转。【病情转归

5、】3年后随访，患者完全恢复正常，并且已正常上班2年。讨论与点评麻痹性痴呆由Somasundaram于1882年首先报告，并由Noguchi等嵋。于1913年从神经梅毒患者的脑组织中分离出梅毒螺旋体，因此才得以确定病因。麻痹性痴呆是梅毒螺旋体感染中枢神经系统而引起的慢性脑膜脑炎，因梅毒螺旋体破坏了大脑皮质的神经元而引起神经功能障碍以及精神症状，是一种在消除病因后可治疗的特殊痴呆类型。麻痹性痴呆是神经梅毒的常见表现，潜伏期较长，平均病程3～5年，临床症状变异度大，可引起神经系统疾病以及精神疾病表现，因此误诊率较高。疾病早期的症状与老年痴呆相类似，可表现为

6、进行性的记忆力减退、注意力不集中、思维迟钝、性格改变等，随着疾病的进展可出现羞耻感丧失、行为不检点等人格障碍以及计算力、理解力、判断力、记忆力等明显减退智能障碍的部分病人还可出现躁狂、夸大妄想、抑郁等精神症状，少数人还可出现类似精神分裂症的症状；而神经系统损害则会出现书写困难、言语表达能力下降等语言障碍，伴有面肌舌肌震颤，晚期还会出现锥体束征，并且约半数的患者可出现特征性的瞳孔改变(阿一罗瞳孔)，更严重者还会出现癫痫发作、痉挛性瘫痪等症状，甚至危及生命。目前诊断麻痹性痴呆并无金标准，主要依靠询问病史、临床症状、血清学及脑脊液检查等综合判断，关于实验室

7、检查可参考1997年美国疾病控制中心修订的神经梅毒实验室诊断标准：梅毒螺旋体血清学实验及脑脊液的性病研究实验室实验阳性；如果脑脊液的性病研究实验室实验阴性，但是脑脊液蛋白或者白细胞不明原因增高以及临床症状和体征符合神经梅毒的表现，可以考虑神经梅毒；脑脊液中检测到梅毒螺旋体的DNA；免疫印迹可检测到梅毒螺旋体单克隆IgA、IgM、IgG抗体。本案例中，患者先后出现躁狂、夸大妄想、幻听等精神症状，机敏性和羞耻感减退、行为不检点等人格改变，计算、理解、判断及记忆力明显减退等认知功能障碍，并且梅毒抗体阳性、梅毒确诊试验阳性，而且经抗梅毒治疗后，该患者的症状明

8、显缓解，可正常参加工作，故此病例诊断麻痹性痴呆明确。关于麻痹性痴呆的治疗，目前首选药物为青霉素，可采用200