机械通气的撤离和拔管的要点课件.pptx

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1、机械通气的撤离和拔管福建省立医院重症医学科洪东煌病例资料患者郑XX，男性，54岁，因”反复发热13天，气促2天”收住入院。入院前13天出现发热，体温最高达39℃，伴畏冷、寒战，伴全身肌肉酸痛，自行服药，仍反复发热。2天前再次出现发热，体温最高达39.3℃，伴咯血、气促，夜间无法平卧，症状逐渐加重，急诊我院后，拟”发热待查”收入院。病例资料血常规病例资料BNP:病例资料生化全套：病例资料骨髓涂片：病例资料诊断：急性淋巴细胞性白血病、肺部感染、急性肾损伤、急性心力衰竭。经抗感染、利尿、纠正酸碱失衡等治疗后，气促症状仍进行性加重，咯血增加，末梢血氧饱和度双路给氧

2、仅维持在90%。机械通气？病例资料床边胸片：双肺弥漫性病变机械通气!机械通气VS撤机机械通气VS撤机机械通气时治疗的手段，不是最终的目的。什么是机械通气的撤离？机械通气的撤离:是指逐渐降低机械通气水平，逐步恢复患者自主呼吸，最终脱离呼吸机的过程。机械通气的撤离是一个程序化的过程撤机是一个过程！急性呼衰治疗入院出院评估和撤机筛查自主呼吸实验拔管再插管？病情好转撤机是一个过程！急性呼吸衰竭的治疗评估和撤机筛查自主呼吸实验拔管撤机是一个过程！急性呼吸衰竭的治疗评估和撤机筛查自主呼吸实验拔管评估与撤机筛查评估和筛查目的：识别哪些患者符合撤机条件，并尽早撤机识别哪些

3、患者不适合撤机，预防过早撤机进行评估和撤机筛查！评估和撤机筛查2010年Heunks等发表综述将困难脱机的因素归结为ABCDE等5个因素：A（airway/lung）：气道和肺B（brain）：脑C（cardiac）：心脏D（diaphragm）:膈肌E（endocrine）：内分泌评估与撤机筛查1．A（airway/lung）：气道和肺气道和肺部疾病多是引起呼吸衰竭的直接原因，如肺部感染、ARDS、气道痉挛及气胸等；及时纠正病因是撤离机械通气的首要条件。评估与撤机筛查2．B（brain）：脑评估患者呼吸中枢的驱动力：如急性脑血管意外、缺血缺氧性脑病后并发

4、的中枢性呼吸衰竭?自主呼吸是否恢复？评估患者精神状态/心理因素？谵妄？焦虑？或者对呼吸机存在心理依赖等？评估与撤机筛查3．C（cardiac）：心脏血流动力学是否稳定？撤机同样考验心脏功能！评估：无液体过负荷?评估：心脏收缩力？无心肌缺血动态变化？撤机胸腔负压增加回心血量增加心脏前负荷增加评估与撤机筛查4、D（diaphragm）:膈肌膈肌：呼吸的辅助肌肉如：重症肌无力危象、格利巴利综合症所致肌无力是否纠正？营养不良性肌肉萎缩？长期机械通气后，呼吸机废用性萎缩？评估与撤机筛查5．内分泌及内环境稳定？无明显高热，体温＜38℃无严重酸碱失衡血红蛋白8-10g/

5、dl稳定的内环境(无严重电解质紊乱等，如低磷血症影响呼吸肌的收缩功能)评估和撤机筛查撤机评估5因素：A：气道和肺B：脑C：心脏D：膈肌E：内分泌评估与撤机筛查-评价指标1、评估患者换气与通气功能？动脉血气指标应在可接受范围：呼气末正压（PEEP）≤5cmH2O；吸入氧浓度≤40%-50%；PaO2≥60mmHg氧合指数>200PaCO2:30-50mmHg或COPD患者达缓解期水平评估与撤机筛查-评价指标评价自主呼吸能力的指标：测定患者自主呼吸能力的生理指标，进而评估患者的自主呼吸能力。评价自主呼吸能力的指标：浅快呼吸指数（f/VT）0.1秒末闭合气道压（

6、P0.1)最大吸气负压（MIP）静息分钟通气量(MV)评估与撤机筛查-评价指标浅快呼吸指数RSBIf/VT≤80次/min·L多预示撤机成功f/VT80~105次/min·L需警惕撤机f/VT≥105次/min·L预示撤机失败镇静、肌松药物的使用可影响准确性浅快呼吸指数呼吸频率潮气量频率越慢，潮气量越大，浅快呼吸指数越低频率越快，潮气量越小，浅快呼吸指数越高120.6L240.3L评估与撤机筛查-评价指标气道闭合压（P0.1)测定：吸气开始0.1s时测得的气道内压力，即吸气开始0.1秒时气道突然闭塞所测得的压力.正常值：3-4mbar评估与撤机筛查-评价指

7、标气道闭合压（P0.1)理论上反映中枢呼吸驱动能力，且不受膈肌力量的影响；过高：呼吸系统处于应激状态或呼吸肌功能障碍，需呼吸中枢增加驱动促进呼吸肌收缩，比如COPD，P0.1达到-6mbar，即表示很快将发生呼衰（呼吸肌疲劳）；过低：呼吸驱动不足，比如脑干梗塞。评估与撤机筛查-评价指标最大吸气负压(NIF)：最大吸气负压：测量病人在一次呼气后的最大吸气力量。测量最大吸气负压时管路系统关闭。脱机成功的患者，NIF通常小于-30cmH2O，而最大吸气负压刚到-20mbar的病人往往不能成功拔管；NIF的精确测量需要患者的全力配合评估与撤机筛查-评价指标静息分钟

8、通气量(MV)：目标MV：<10L/min，最大分钟通气量（MVV