机械通气的撤离课件.ppt

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1、机械通气的撤离及拔管郴州市第一人民医院重症医学科王盛标逐渐减少呼吸支持的程度，逐渐恢复或促进患者的自主呼吸，直至最终完全脱离机械辅助呼吸，拔出气管导管。撤机是一个过程，从开始机械通气即进入撤机过程判定临床治疗和机械通气是否成功的关键之一---能否成功脱离呼吸机呼吸衰竭评估机械通气指征及禁忌撤机筛查机械通气开始评估疗效自主呼吸实验撤机拔管评估拔管再插管再上机出院机械通气的撤离呼吸机支持生理指标的逆转气体交换自主呼吸能力血流动力学稳定呼吸机撤离的四大指标ACCP/AARC/SCCM撤机/停机指南机械通气的原因袪

2、除后应开始进行撤机筛查试验导致呼吸衰竭的一些因素已经解除;足够的氧合（PaO2/FiO2≥150～200，PEEP≤5to8cmH2O，FiO2≤0.4～0.5);pH≥7.25血流动力学稳定，不用或只需小剂量血管活性剂使用（多巴胺<5μg/kg/min）。存在自主呼吸努力注意：即使有不能完全满足上述所有条件的患者仍可尝试撤机.Chest.2001;120(6)375-396生理学指标呼吸肌功能评估评估项目有利≥15ml/Kg、≥10~15ml/Kg、≤10ml/KgMIP>20cmH2O、10~20cmH

3、2O、<10cmH2O抬头有力、虚弱、无反应、不尊指令握力有力、虚弱、无反应、不尊指令RSB>105、<105、无自主呼吸PEF深呼吸能深呼吸、深呼吸受限、呼吸浅快辅助呼吸肌评分0级：无明显颈部肌肉紧张或者周期性收缩1级：颈部肌肉紧张无明显肌肉活动2级：可见颈部肌肉轻微活动3级：颈部肌肉中度收缩不伴锁骨上窝及肋间的肌肉活动4级：颈部肌肉强烈收缩伴锁骨上窝及肋间的肌肉内陷活动5级：颈部肌肉强烈收缩伴腹部肌肉矛盾运动预测因子估值呼吸驱动的评估—P0.1＜6cmH2O呼吸肌肉能力—肺活量＞10ml/kg—最大吸气

4、负压＜-30cmH2O通气能力—分钟通气量＞10L/min—最大通气量＞三倍分钟通气量—浅快呼吸指数（RSBI）＜105—呼吸频率＜30次/分气道阻断压(airwayocclusionpressure)一般用P0.1表示,即气道阻断后吸气开始到100ms气道压力下降的绝对值,是用于评估呼吸中枢驱动最常用的指标。撤机参数是运用T管或低水平支持的自主呼吸模式接受有创机械通气的病人，通过短时间的动态观察，以评价患者完全耐受自主呼吸的能力，以此达到预测撤机成功的可能性的目的。方法：“T”管、5cmH2OCPAP5-

5、8cmH2OPSV，时间：30-120分钟自主呼吸试验SBT进行自主呼吸试验前标准必要标准：PaO2/FiO2≥150或SaO2≥90%(FiO2≤40%,PEEP≤5cmH2O血流动力学稳定（无或者小剂量血管活性药物泵入）及无心肌缺血表现附加标准：意识状态清醒或者警觉血清电解质正常血红蛋白80g/L以上核心体温≤38或者38.5°C达到撤机指标：呼吸频率35次/分以下、自主潮气量5ml/Kg以上，呼吸浅快指数>105试验方法T管与气管插管或气切套管直接相连利用加温湿化装置保持FiO2不变患者完全处于自主呼

6、吸状态优点试验成功预示自主呼吸能力较强,试验成功者撤机和拔管成功率较高缺点易造成患者呼吸困难和呼吸机疲劳,易导致应激反应通气模式CPAP压力5cmH2OFIO2维持不变优点COPD患者和左心功能不全患者选择该试验方式做SBT较合适缺点拔管后存在心衰的危险试验方法通气模式PSV压力支持水平5-8cmH20FiO2维持不变优点能更加准备的判断患者能否克服自身胸肺阻抗作自主呼吸的能力缺点选择不当的压力会造成试验误差试验方法SBT持续时间应在30-120min--先进行3min的SBT，如通过再继续SBT根据不同年

7、龄选择--年轻患者30min--年老或体弱多病患者应延长根据不同病种选择--COPD宜1-2h--心衰、ARDS和肺炎患者宜30min--长期待机和呼吸机萎缩患者，120min也不足以判断其呼吸机耐力，必须通过呼吸机锻炼、逐步延长脱机时间的方法撤机试验持续时间试验评价3分钟试验失败标准：Vt<5ml/Kg,RR>35bpm在规定的时间内，满足下列7条标准中的任意1条，且持续时间3~5分钟及以上，则达到试验终止标准，试验失败，反之试验成功终止试验标准：明显的主观感觉不适明显发汗明显精神状态恶化：意识改变、焦虑

8、呼吸形式恶化：呼吸频率35bpm，呼吸浅快明显呼吸功增加：胸腹矛盾呼吸运动，辅助呼吸肌过度使用血流动力学状态恶化:心率≥140次/分或者较基础心率改变≥20%，血压收缩压<90mmHg或者>180mmHg或者舒张压>90mmHg或者较基础血压改变≥20%。肺泡气体交换功能恶化：PaO2/FiO2<150或SaO2<90%(FiO2≤40%~50%,PEEP≤5cmH2O,PCO2的增高>10mmHg或者PH降低≤