《机械通气的撤离》PPT课件

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1、机械通气的撤离（Weaningofmechanicalventilation）中日友好医院急诊科机械通气的撤离是指在使用机械通气的原发病得以控制，患者的通气与换气功能得到改善后，逐渐地撤除机械通气对呼吸的支持，使患者完全恢复自主呼吸的过程。定义：①患者的原发和背景疾病；②机械通气取代自主呼吸时间的长短。哮喘发作、外科手术和药物中毒时的机械通气所需时间短，常可以迅速撤离；COPD合并慢性呼衰的急性发作、神经－肌肉病变、伴严重营养不良患者的机械通气所需时间长。撤机的难易程度取决于◆如何积极地创造撤机条件；◆准确地把握

2、开始撤机的时机；◆设计、实施一个平稳过渡的技术方案。撤离机械通气中的三个主要问题呼吸衰竭的发生是由于呼吸泵功能不能适应呼吸负荷的增加而需要呼吸机辅助通气；撤机即意味着呼吸泵能完全耐受呼吸负荷时适时停止呼吸支持。一、积极地为撤机创造条件有效纠正引起呼吸衰竭的直接原因；保持呼吸中枢驱动力；改善外周呼吸肌力和耐力，降低呼吸前、后负荷等。为撤机创造条件的环节（一）有效纠正引起呼吸衰竭的直接原因如：支气管肺部感染、肺气肿、气道痉挛、气胸等是撤离机械通气的首要条件。只有在这一条件具备后，才可以考虑撤机问题。一、积极地为撤

3、机创造条件（二）促进呼吸泵的功能１.保持患者呼吸中枢适宜的神经驱动力①良好的睡眠；②尽量避免使用镇静剂；③纠正代谢性碱中毒，以免反射性地引起肺泡通气量下降；④纠正感染中毒、电解质紊乱等原因所致脑病；⑤对近期脑血管意外者待其神经功能有所恢复后再行撤机。一、积极地为撤机创造条件２.纠正引起呼吸肌肌力下降或呼吸肌疲劳的因素（１） 长期机械通气常造成患者营养不良，呼吸肌能量供应不足、肌力下降并导致呼吸肌萎缩，使呼吸肌难以适应撤机时的负荷增加。（２） 长期机械通气的患者易合并呼吸肌的废用性萎缩。一、积极地为撤机

4、创造条件（３）低钾、低镁、低磷、低钙血症会影响呼吸肌的收缩功能，需积极纠正。（４）维持良好的循环功能和氧输送能力；维持适当的血容量和血红蛋白含量。撤机前患者的血压、心率、心输出量宜基本在正常范围内并保持稳定，无心律失常，外周灌注良好，血红蛋白含量不宜低于10g/dl。一、积极地为撤机创造条件（５）低氧、高碳酸血症、酸中毒使呼吸肌力下降，需根据患者的基础疾病情况将其维持在一个可以耐受的范围内。（６）对合并有神经肌肉病变的病例，需待其病情显著恢复后再考虑撤机。一、积极地为撤机创造条件（７）肺气肿等肺过度充气将压迫膈肌

5、下移，使膈肌变平坦，不利于膈肌做功。通过扩张支气管、减少PEEPi的措施将使这种状况好转。（８）重症患者有时合并原因不明的多神经病变，易造成明显的撤机困难。一、积极地为撤机创造条件（三）减小呼吸负荷和呼吸功耗１.减小呼吸阻力（１）减小患者气道阻力：积极清除气道分泌物、解除气道痉挛。（２）减小人工气道及呼吸机气路阻力：尽可能采用大口径导管；尽量避免呼吸机管道过细或过长；呼吸机参数中吸气流速设置过低将增加吸气做功；一、积极地为撤机创造条件按需阀供气方式触发呼吸机会增加呼吸功耗，当撤机时使用CAPA或PEEP时呼吸功耗

6、更为突出，长时间通气易于诱发呼吸肌疲劳。采用流量触发型呼吸机，有助于减少患者呼吸功耗；在控制通气模式下，呼吸机可以完全克服气管插管的阻力。在撤机过程中自主呼吸所占比重逐渐增加，人工气道阻力会愈发突出。自动气管导管补偿（ATC）可以准确抵偿人工气道的阻力。一、积极地为撤机创造条件（三）减小呼吸负荷和呼吸功耗（３）减少内源性呼气末正压（PEEPi）主要方法：加用一个小于PEEPi水平的PEEP，以降低吸气做功和延缓呼吸肌疲劳；另一种方法为采用PS方式改善通气后使呼吸频率降低，呼气时间延长而起到降低PEEPi的作用。（４

7、）治疗肺炎和肺气肿，引流大量胸腔积液，治疗气胸减少PEEPi，治疗腹胀或其他原因引起的腹压升高，采用半卧位或坐位，以改善肺和胸廓的顺应性。一、积极地为撤机创造条件（三）减小呼吸负荷和呼吸功耗２.减少呼吸前负荷（１）发热、感染中毒、代酸明显增加氧耗和CO2的产生，使通气量增加，呼吸负荷加大，撤机前努力纠正。（２）避免热量摄入过多，减少碳水化合物的比例，适当增加脂肪产热比例（使呼吸商≤0.8），以降低CO2产生量，减少呼吸负荷。（３）分析、纠正引起死腔通气增加的原因，减少分钟通气量。一、积极地为撤机创造条件（三）减小

8、呼吸负荷和呼吸功耗（四）帮助患者做好撤机的心理准备，取得患者的配合1.帮助患者克服对机械通气的依赖心理。2.使患者了解其病情好转程度和撤机的必要性。3.讲解所拟采取的撤机步骤和撤机中患者可能有的感觉，使患者对撤机过程在思想上有所准备，建立恢复自主呼吸的信心，取得患者的配合。一、积极地为撤机创造条件目前临床医生面临的最大难题：★确定什么