机械通气的撤离ppt课件.ppt

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1、机械通气的撤离和拔管引言机械通气的撤离过程是一个重要的临床问题。当导致呼吸衰竭的病因好转后，应尽快开始撤机。延迟撤机将增加机械通气的并发症和医疗费用。过早撤离呼吸机又可导致撤机失败，增加再插管率和病死率。近年来大量文献证实制定呼吸机撤离计划能缩短机械通气的时间，降低机械通气患者的病死率。气管拔管是撤机成功后又一个重要的临床问题。（一）撤机失败的原因（1）神经系统因素：位于脑干的呼吸中枢功能失常；（2）呼吸系统因素：呼吸肌方面包括失用性肌萎缩，呼吸负荷增加；（3）代谢因素：营养不良、电解质紊乱和激素都是能够影响呼吸肌功能的代谢因素；（4

2、）心血管因素：心功能储备较差的患者，降低通气支持可诱发心肌缺血或心力衰竭；（5）心理因素：恐惧和焦虑是导致撤机失败的非呼吸因素。推荐意见1.对机械通气大于24小时不能撤机的患者，应尽快寻找原因。（B级）（二）撤机筛查导致机械通气的病因好转或祛除后应开始进行撤机的筛查试验：（1）导致机械通气的病因好转或祛除；（2）氧合指标：PaO2/FiO2＞150-200；PEEP≤5-8cmH2O;FiO2≤0.4-0.5;PH≥7.25。COPD患者：PH＞7.30，PaO2＞50mmHg，FiO2＜0.35。（3）血流动力学稳定，没有心肌缺血动

3、态变化，临床上没有显著的低血压，不需要血管活性药的治疗或只需要小剂量的血管活性药物如多巴胺或多巴酚丁胺＜5-10ug/(Kg.min)（4）有自主呼吸的能力。撤机常用的筛查标准客观的测量结果①足够的氧合PaO2≥60mmHg且FiO2≤0.35；PEEP≤510cmH2O;PaO2/FiO2≥150-300；②稳定的心血管系统（如HR≤140；血压稳定）；不需（或最小限度的）使用血管活性药；③没有高热；④没有明显的呼吸性酸中毒；⑤血红蛋白≥8-10g/dl⑥良好的精神活动（可唤醒的，GCS≥13，没有连续的镇静剂输注）；⑦稳定的代谢状

4、态（如：可接受的电解质水平）主观的临床评估疾病的恢复期；医师认为可以撤机；咳嗽能力的评估。推荐意见２：实施机械通气的原因被祛除后应开始进行撤机筛查试验。（A级）（三）自主呼吸试验（ＳＢＴ）符合筛查标准的患者不一定能够成功的撤机，因此，需要对患者自主呼吸的能力作出进一步的判断。目前较准确的预测撤机的方法是3分钟自主呼吸试验，包括3分钟T-管试验和CPAP5cmH2O/PSV试验。3分钟自主呼吸试验应密切观察患者的生命体征，当患者情况超出下列指标时应中止自主呼吸试验，转为机械通气：（1）呼吸频率/潮气量（L）（浅快指数）应＜105；（2）

5、呼吸频率应＞8次/分或＜35次/分；（3）自主呼吸潮气量应＞4ml/Kg；（4）心率应＜140次/分或变化＜20%，没有新发的心律失常；（5）血氧饱和度应＞90%。3分钟自主呼吸试验3分钟自主呼吸通过后，继续自主呼吸30-120分钟，如患者能够耐受可以预测撤机成功，准备拔除气管插管。文献报道观察30分钟与120分钟的拔管成功率无差异，在SBT阶段进行监测评估，可以得到最有用的撤机信息以帮助临床决策。研究发现通过SBT30-120分钟的患者至少有77%可以成功撤机。推荐意见3：通过筛查试验的患者，应进行自主呼吸试验（SBT）。（A级）（

6、四）寻找SBT失败的原因SBT的失败后应立即寻找原因。常见的原因有镇痛镇静剂的使用不足、血容量不足、支气管痉挛和心肌缺血。当SBT失败的原因纠正后每日进行一次SBT试验；SBT失败后，机械通气应选择恒定的支持水平，让肌肉休息、舒适（包括使用镇静剂）和避免并发症，而不是积极地降低通气支持水平。使用无创正压通气（NPPV）可帮助有创通气的撤离。推荐意见4：若SBT失败，应给予充分的通气支持以缓解呼吸肌疲劳，并查找原因。撤离呼吸机的具体方法根据病人的不同病情选用适当的撤机方法。有的患者不需要过渡阶段，可直接从机械通气转为自主呼吸。有的则需要

7、相当长的过渡过程，反复试验才能成功。个别病例可能多次撤机失败，需要几年或更长时间的机械通气。常用的撤机技术有以下几种：一、直接撤机1.方法：病人自主呼吸良好，且不耐受气管插管，直接撤离呼吸机，让自主呼吸。测量潮气量＞5ml/Kg，RR＞10次/分，MV＞0.1L/Kg，咳嗽反射恢复，可拔除气管导管。必要时经面罩或鼻导管吸氧。2.适应范围：①全麻后病人。②短时间术后呼吸机辅助呼吸病人。二、SIMV过渡撤机SIMV可使患者不脱离呼吸机即能间断进行自主呼吸，并可任意调节FiO2，所以目前被广泛用于呼吸机的撤离。1.测量病人自主呼吸频率、潮气

8、量和分钟通气量，并根据机体需要量计算出需呼吸机供给的MV。2.将呼吸机供给的MV量，分解为SIMV的次数和潮气量，在呼吸机上调节出来。SIMV过渡撤机—若病人自主呼吸频率较快（＞15次/分）而潮气量较小（＜200ml），