《机械通气的撤离》PPT课件

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1、机械通气的撤离———林升焰主任医师撤机的定义撤机是指缓慢、逐渐地降低呼吸支持的过程。呼吸机的撤离不是独立阶段，而是从上机、维持到撤离的连续过程。医生从上机前和上机时及整个通气过程中，都应经常考虑撤机问题，并为撤机预作准备。困难撤机的因素约20—30%的机械通气患者出现撤机困难，有的甚至出现严重的呼吸机依赖。据统计用来撤机的时间约占总机械通气时间的40%以上，而在某些特殊疾病状态下如严重COPD，其撤机时间可占总通气的60%左右。机械通气时间越长，撤机的困难也越大。困难撤机的高危人群COPD严重心衰严重中枢神经系统疾病高龄严重营养不良等影响撤机的因素一、病人的生理因素：1.一般状况

2、改善的情况；2.呼吸功能的恢复情况；3.呼吸机的疲劳或萎缩是否恢复；二、病人的心理因素：对呼吸机精神上的依赖和对撤机拔管的恐惧。从恐惧→适应→依赖→恐惧的过程三、医生方面：1.对于机械通气>24小时的患者，医生每天查房时应对患者撤机可能性进行评估，这是应该培养的观念和习惯。2.多数患者在接受机械通机1—2天后呼吸肌疲劳恢复且具有一定的自主呼吸功能，但由于操作者熟悉程度和习惯性原因，仍继续采用原有的指令性通气模式，要等到患者符合脱机条件时才考虑自主性通气的应用，这是导致呼吸机依赖和延迟脱机的主演原因之一。因此，患者一旦恢复较稳定的自主呼吸能力，即应向自主通气模式过渡。附：1988年

3、世界上有名的11个抢救中心对机械通气类型的选用统计：80%患者用部分支持通氧，如IMV；20%患者用全支持通氧，如CMV；后者多在12小时后又改为IMV。3.关于SIMV+PSV的正确设置，关键是指令频率。指令频率高，实际上可能是完全控制通气。指令频率低，自主呼吸比例升高。FSIMV=8—12次/min4.加强基本功建设撤机前需具备的基本条件1.造成呼衰的病因已经解决或显著改善；2.停用镇静药物、肌松剂，避免使用氨基糖苷类抗生素；3.神志正常；4.无脓毒症或显著发热；5.循环状态稳定（休克、心衰和严重心律失常已纠正）心衰是影响成功撤机的重要因素。6.呼吸功能改善：（1）能从指令通

4、气模式转换成自主通气模式，且f<25次/分；（2）能逐步降低各通气参数；（3）呼吸机进气压力逐渐降低：维持同一潮气量，在定容模式，压力较前下降；在定压型模式，所需压力也下降。说明肺顺应性在增加，气道阻力在下降；（4）停机吸痰，患者耐受性逐渐增加。7.碱中毒必须纠正：（1）碱中毒使氧离曲线左移，妨碍氧的析放→加重缺氧；（2）代碱时机体代偿机制是肺泡低通气→降低呼吸中枢驱动力（3）呼碱时→HCO3¯↓→，停机后PaCO2↑→代酸→增加通气需求8.低血磷、钾，钙、镁必须纠正：呼吸肌无力；9.贫血必须纠正：HB<8g%不能脱机CaO2=1.34ml×HB×SaO2+0.0031×PO2化

5、学结合氧物理溶解氧10.营养支持：高蛋白、高脂肪、避免过多输入葡萄糖预测撤机的常用指标1.气体交换2.呼吸泵氧合指标（1）PaO2≥60mmHg(FiO2≤0.35)（2）A－aDO2＜350mmHg(FiO2＝1.0)因为A－aDO2=PAO2－PaO2PAO2=（760－47）×FiO2－PaCO2/R（2）A－aDO21.0=(760－47)×FiO2－PaCO2/R－PaO2（3）QS/QT＜20%(FiO2＝1.0)QS/QT＝A－aDO2×0.0031A－aDO2×0.0031+5（4）PaO2/FiO2>200呼吸泵1.潮气量>5ml/kg2.自主呼吸频率<25—3

6、5次/分3.肺活量>15ml/kg4.每分通气量<10L/分5.静态顺应性>25—30ml/cmH2O6.VD/VT<0.67.最大吸气压<－30cmH2O8.最大自主通气量>2×VEf/VT呼吸指数（浅快指数）<80易撤机80—105谨慎脱机>105难于脱机2001年美国ACCP、AARS、和ACCCM联合发布了有关撤机的指南一、撤机流程图初步筛查（试验性撤机前的判断）继续通气支持未通过每日筛查试验性撤机通过对试验性撤机的评价未通过脱机/拔管通过二、撤机的筛查项目主观指标1.导致呼吸衰竭的原发病得到控制2.临床医师认为存在撤机的可能性3.咳嗽功能良好客观指标1.氧合状况稳定（P

7、aO2/FiO2>150—200、PEEP≤5—8cmH2O、FiO2≤0.35）2.循环状况稳定（无心肌缺血表现、无明显低血压多巴胺或多巴酚丁胺剂量<5ug/(kg.min)）3.无明显呼酸（PH≥7.25）满足上述标准时，即可开始试验性撤机。三、试验性撤机的评估指标客观指标1.氧合：SPO2≥85—90%、PaO2≥50—60mmHg、PH≥7.32、PaCO2升高幅度≤10mmHg2.通气：RR≤30—35次/min、HR变化幅度＜20%、未使用升压药主观指标1.神志清楚2