机械通气的撤离.pptx

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1、机械通气的撤离重庆三峡中心医院呼吸内科毛良平Weaningofmechanicalventilation撤机：是指在使用机械通气的原发病得到控制，患者的通气与换气功能得到改善后，逐步撤除机械通气对呼吸的支持，使患者完全依靠自主呼吸来承担自身机体呼吸负荷的过程。2021/7/272重庆三峡中心医院呼吸内科毛良平内容提要一、积极地为撤机创造条件二、撤机时机的掌握三、撤机的技术方法四、撤机时应注意的问题五、拨除气管内导管的时机与方法2021/7/27重庆三峡中心医院呼吸内科毛良平3一、积极地为撤机创造条件病人一旦上机，就应想到脱机（一）积极纠正引起呼吸

2、衰竭的直接原因：强力控制原发病，强力抗生素重捶猛击。（二）促进患者泵功能恢复1、保持患者呼吸中枢的驱动力（1）避免或尽量少用镇静剂：“一切与脱机为中心”；应对人机对抗的策略：反对“镇压”（2）规律地睡眠：白天呼吸锻炼，晚上睡眠。（3）避免或处理各种脑病：神经节苷酯。不建议积极地使用呼吸兴奋剂2021/7/274重庆三峡中心医院呼吸内科毛良平2、增强外周呼吸肌驱动力（1）呼吸锻炼：每天至少3次，每次10min。（2）足够营养支持（3）合并多神经病（CIP）易造成明显的撤机困难。与长期或大量使用激素或神经-肌肉阻断剂有关。2021/7/275重庆三峡

3、中心医院呼吸内科毛良平(三)减小呼吸负荷和功耗1、减小呼吸阻力（1）减小气道阻力（2）减小人工呼吸管路阻力：7.5mm。自动气管导管补偿（ATC）技术。（3）增加胸肺顺应性（4）加外源性PEEP对抗PEEPi2021/7/276重庆三峡中心医院呼吸内科毛良平2、合理设置呼吸模式和参数（1）根据呼吸能力变化，及时转变呼吸模式，鼓励和引导自主呼吸模式：若触发水平>-2~-3cmH2O还能触发：AC→SIMV+PSV若>-8~-10还能频繁触发：SIMV+PSV→PSV+CPAP必须主动锻炼；慎用被动呼吸锻炼（2）合理设置呼吸参数3、对抗内源性呼气末正

4、压（PEEPi）4、处理肺水肿、心功能不全、胸腔积液、气胸、腹胀等到增加功耗的因素。5、减少呼吸前负荷：糖少脂多（四）帮助患者作好撤机的心理准备2021/7/277重庆三峡中心医院呼吸内科毛良平一、积极地为撤机创造条件二、撤机时机的掌握三、撤机的技术方法四、撤机时应注意的问题五、拨除气管内导管的时机与方法2021/7/278重庆三峡中心医院呼吸内科毛良平二、撤机时机的掌握(一)患者状况(二)肺换气功能评估：动脉血气在可接受范围PH在正常范围PaO2≥60mmHg（FiO2<40%）或PaO2/FiO2>200。PaCO2基本正常（30~50mmH

5、g），COPD患者在缓解期水平上增加幅度<8mmHg。（三）呼吸泵功能评估：1、触发能力>-5cmH2O或2、最大吸气负压（MIP）>-25~-30cmH2O2021/7/27重庆三峡中心医院呼吸内科毛良平92021/7/27重庆三峡中心医院呼吸内科毛良平10（四）呼吸支持力度：1、机控次数<8bpm2、psv<8cmH2O3、PEEP<3~5cmH2O(五）呼吸频率：1、RR<25bpm2、浅快呼吸指数（RSBI）RR/VT<80：80~105，谨慎撤机；>105，难于撤机(六)胸腹运动：应无胸腹矛盾运动。若有，提示呼吸肌疲劳。其他供参考的呼吸

6、生理学评估指标1、VC>10~15ml/kg，FEV1>10ml/kg2、呼吸系统顺应性：C≥33ml/cmH2O（正常值：60~100ml/cmH2O）3、静息分钟通气量（MV）<10L/min，最大分钟通气量（MVV）>2×MV。MV<10L/min提示呼吸负荷和死腔通气未明显增加；MVV较MV可大幅度增加提示呼吸功能贮备充分（能静能动）4、0.1秒末气道闭合压（P0.1）<4~6cmH2O（正常2cmH2O）：过高提示呼吸功能障碍。特异性差。5、QS/QT<15~25%；VD/VT<0.55~0.62021/7/27重庆三峡中心医院呼吸内科

7、毛良平11一、积极地为撤机创造条件二、撤机时机的掌握三、撤机的技术方法四、撤机时应注意的问题五、拨除气管内导管的时机与方法2021/7/2712重庆三峡中心医院呼吸内科毛良平三、撤机的技术方法1、SIMV+PSV：当自主呼吸增强后，应及时将A/C(CMV)模式改为SIMV模式。通常要加PSV、PAV（比例辅助通气）、VSV。PAV：能够按照患者瞬间吸气努力的大小成比例地提供同步压力辅助。自主呼吸强则支持力度强，反之亦然，因此有鼓励患者自主呼吸的作用。VSV：通过微电脑监测自动调节PSV水平来调节压力差，保障预设的支持容量。2021/7/27重庆三

8、峡中心医院呼吸内科毛良平132021/7/27重庆三峡中心医院呼吸内科毛良平14①开始机控15~20bpm，PSV18~20cmH2O，