copd患者的机械通气撤离

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1、COPD患者的机械通气撤离解放军总医院南楼呼吸科俞森洋COPD患者是发生撤机困难最多，平均撤机时间最长的。导致撤机困难的原因：基础肺功能严重受损，合并严重肺气肿、肺心病、慢性呼吸衰竭，并伴呼吸肌衰弱无力，营养不良，呼吸力学的紊乱，以及呼衰的并发症如肾功能衰竭、冠状动脉缺血和心力衰竭等等。Nava等近年的研究包括42例机械通气超过3周的COPD患者，其中23例用压力支持撤机技术在平均44天以后才完全撤机。能最好预测撤机成功和失败的指标是PaCO2和最大吸气压。撤机成功患者的2年存活率是68%。一、近年撤机方面

2、的进展撤机程序和12条推荐自主呼吸试验（SBT）撤机方案的制订和实施是否适用于AECOPD？（一）撤机程序撤机前评估(呼吸治疗师或护士来实施方案)休息~24h继续进行撤机评估120minSBT准备耐受拔除气管插管*鉴定和治疗导致撤机失败的可逆性因素完全通气支持不准备失败*如果患者没有上气道阻塞的证据,没有过多的分泌物和具备有效的自主咳嗽能力,可拔除气管插管。撤机程序撤机前需具备的条件是否太松？自主呼吸试验(SBT)通过后能否撤机？要不要撤机前锻炼？（二）自主呼吸试验（SBT）进行SBT前要达到的标准必须达

3、到的标准（适用于所有患者）1．PaO2/FiO2≥150或SaO2≥90%(在FiO2≤40%和PEEP≤5cmH2O的情况下)；2．血流动力学稳定（无或仅小剂量应用升压药,例如多巴胺≤5mcq/[kg·min]）和没有活动的心肌缺血。附加标准(理想的标准,有些研究者采用)1．撤机指标：呼吸频率≤35次/min,自主呼吸潮气量>5ml/kg，吸气负压<－20~－25cmH2O，f/VT<105次/(L·min)；2．血色素≥8~10mg/dl；3．核心体温≤38℃~38.5℃；4．血清电解质正常；5．意识状

4、态清醒和警觉，或易于唤醒。撤机前需具备的一般临床参数1．呼吸衰竭的诱因和机械通气的原因已经解决或显著改善2．停用镇静药物3．停用神经肌肉阻滞剂4．神志恢复到正常状态5．无脓毒症或显著发热6．稳定的心血管状态(休克，心力衰竭和严重心律失常已纠正)7．电解质紊乱已纠正8．代谢功能紊乱和酸碱失衡(尤其是代谢性碱中毒)已纠正9．预计近期没有需要全麻的外科操作10．适当的气体交换(动脉血氧合)：吸氧浓度FiO2≤0.4和呼气末正压（PEEP）≤5cmH2O情况下，PaO2≥60mmHg（SaO2>90%），PaO2/

5、FiO2≥150；11．适当的呼吸泵能力12．适当的睡眠撤机前需具备的一般临床参数正规的SBT筛查阶段：先让患者SBT数分钟，以确定患者能否做更长的SBT，SBT可任选以下一种：①低压力水平PSV（5~8cmH2O）；②持续气道正压（CPAP)：5cmH2O；③T型管法；④ATC。（SIMV一般不用，要用就6/min)因为满足撤机前准备的标准而直接撤机的患者中，几乎有40%的患者需要重新插管，所以进行SBT一般是指令性的。但对哪种SBT是理想的，尚存争议。表明患者能耐受SBT的标准客观标准1．SaO2≥0.

6、9或PaO2≥60mmHg（在FiO2≤0.40~0.50）或PaO2/FiO2>150；2．PaCO2的增高少于≤10mmHg或pH降低≤0.10；3．呼吸频率≤35次/min；4．心率≤140bpm或比基础心率增加≤20%；5．收缩压≥90mmHg或≤160mmHg或基础血压的改变<20%。表明患者能耐受SBT的标准主观标准1．没有增加呼吸功的体征,包括胸腹矛盾运动，辅助呼吸肌的过度应用。2．没有其他窘迫的体征，如出汗或焦虑的征象。关于SBT问题此方法是积极的，在应用升压药、核心体温≤38℃、f/VT<

7、105的情况下就可以做SBT，SBT可以30min~2h,SBT通过就可以撤机，行不行？在延长撤机时间，增加并发症和缩短撤机时间，增加重插管危险之间寻找平衡。允许有一定的失败率（15%~23%）。SBT的理想时间？有一随机对照研究显示，30min和120min的T型管试验，在撤机成功率上没有差别。但该研究选择的都是SBT的第一次试验，至于随后的SBT或以其他方法进行的SBT的理想时间仍不清楚，但可能要长于120min。例如，有一对75例COPD，机械通气≥15d的患者的研究发现，试验失败的平均时间是120m

8、in。要不要撤机前锻炼？SBT前后的撤机锻炼问题大约75%的患者在初次SBT时即可达到撤机标准。这些患者常可安全撤机和拔管。另外25%的患者显示对SBT不能耐受，需要循序渐进的较长撤机过程（即撤机锻炼）。机械通气时间较长,呼吸浅快,呼吸机依赖程度较高，SBT失败者可应用逐渐撤机的模式。逐渐撤机法有多种模式可以应用，利用不同机制调整患者呼吸功。鉴定和纠正SBT或撤机失败的可逆因素，将有利于撤机的成功。（三）撤机方案