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时间:2017-11-10
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1、COPD患者的机械通气撤离解放军总医院南楼呼吸科俞森洋COPD患者是发生撤机困难最多,平均撤机时间最长的。导致撤机困难的原因:基础肺功能严重受损,合并严重肺气肿、肺心病、慢性呼吸衰竭,并伴呼吸肌衰弱无力,营养不良,呼吸力学的紊乱,以及呼衰的并发症如肾功能衰竭、冠状动脉缺血和心力衰竭等等。Nava等近年的研究包括42例机械通气超过3周的COPD患者,其中23例用压力支持撤机技术在平均44天以后才完全撤机。能最好预测撤机成功和失败的指标是PaCO2和最大吸气压。撤机成功患者的2年存活率是68%。一、近年撤机方面
2、的进展撤机程序和12条推荐自主呼吸试验(SBT)撤机方案的制订和实施是否适用于AECOPD?(一)撤机程序撤机前评估(呼吸治疗师或护士来实施方案)休息~24h继续进行撤机评估120minSBT准备耐受拔除气管插管*鉴定和治疗导致撤机失败的可逆性因素完全通气支持不准备失败*如果患者没有上气道阻塞的证据,没有过多的分泌物和具备有效的自主咳嗽能力,可拔除气管插管。撤机程序撤机前需具备的条件是否太松?自主呼吸试验(SBT)通过后能否撤机?要不要撤机前锻炼?(二)自主呼吸试验(SBT)进行SBT前要达到的标准必须达
3、到的标准(适用于所有患者)1.PaO2/FiO2≥150或SaO2≥90%(在FiO2≤40%和PEEP≤5cmH2O的情况下);2.血流动力学稳定(无或仅小剂量应用升压药,例如多巴胺≤5mcq/[kg·min])和没有活动的心肌缺血。附加标准(理想的标准,有些研究者采用)1.撤机指标:呼吸频率≤35次/min,自主呼吸潮气量>5ml/kg,吸气负压<-20~-25cmH2O,f/VT<105次/(L·min);2.血色素≥8~10mg/dl;3.核心体温≤38℃~38.5℃;4.血清电解质正常;5.意识状
4、态清醒和警觉,或易于唤醒。撤机前需具备的一般临床参数1.呼吸衰竭的诱因和机械通气的原因已经解决或显著改善2.停用镇静药物3.停用神经肌肉阻滞剂4.神志恢复到正常状态5.无脓毒症或显著发热6.稳定的心血管状态(休克,心力衰竭和严重心律失常已纠正)7.电解质紊乱已纠正8.代谢功能紊乱和酸碱失衡(尤其是代谢性碱中毒)已纠正9.预计近期没有需要全麻的外科操作10.适当的气体交换(动脉血氧合):吸氧浓度FiO2≤0.4和呼气末正压(PEEP)≤5cmH2O情况下,PaO2≥60mmHg(SaO2>90%),PaO2/
5、FiO2≥150;11.适当的呼吸泵能力12.适当的睡眠撤机前需具备的一般临床参数正规的SBT筛查阶段:先让患者SBT数分钟,以确定患者能否做更长的SBT,SBT可任选以下一种:①低压力水平PSV(5~8cmH2O);②持续气道正压(CPAP):5cmH2O;③T型管法;④ATC。(SIMV一般不用,要用就6/min)因为满足撤机前准备的标准而直接撤机的患者中,几乎有40%的患者需要重新插管,所以进行SBT一般是指令性的。但对哪种SBT是理想的,尚存争议。表明患者能耐受SBT的标准客观标准1.SaO2≥0.
6、9或PaO2≥60mmHg(在FiO2≤0.40~0.50)或PaO2/FiO2>150;2.PaCO2的增高少于≤10mmHg或pH降低≤0.10;3.呼吸频率≤35次/min;4.心率≤140bpm或比基础心率增加≤20%;5.收缩压≥90mmHg或≤160mmHg或基础血压的改变<20%。表明患者能耐受SBT的标准主观标准1.没有增加呼吸功的体征,包括胸腹矛盾运动,辅助呼吸肌的过度应用。2.没有其他窘迫的体征,如出汗或焦虑的征象。关于SBT问题此方法是积极的,在应用升压药、核心体温≤38℃、f/VT<
7、105的情况下就可以做SBT,SBT可以30min~2h,SBT通过就可以撤机,行不行?在延长撤机时间,增加并发症和缩短撤机时间,增加重插管危险之间寻找平衡。允许有一定的失败率(15%~23%)。SBT的理想时间?有一随机对照研究显示,30min和120min的T型管试验,在撤机成功率上没有差别。但该研究选择的都是SBT的第一次试验,至于随后的SBT或以其他方法进行的SBT的理想时间仍不清楚,但可能要长于120min。例如,有一对75例COPD,机械通气≥15d的患者的研究发现,试验失败的平均时间是120m
8、in。要不要撤机前锻炼?SBT前后的撤机锻炼问题大约75%的患者在初次SBT时即可达到撤机标准。这些患者常可安全撤机和拔管。另外25%的患者显示对SBT不能耐受,需要循序渐进的较长撤机过程(即撤机锻炼)。机械通气时间较长,呼吸浅快,呼吸机依赖程度较高,SBT失败者可应用逐渐撤机的模式。逐渐撤机法有多种模式可以应用,利用不同机制调整患者呼吸功。鉴定和纠正SBT或撤机失败的可逆因素,将有利于撤机的成功。(三)撤机方案
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