疾病预后证据循证分析与评价课件.ppt

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1、第十三章疾病预后证据的循证分析与评价内容预后证据分析与评价的意义疾病预后的时态特点影响预后证据的有关因素评价疾病预后的指标与方法疾病预后证据的评价2第一节预后证据分析与评价的意义临床预后问题1.非常直接（病人或家属提出）医生无时无刻不在考虑病人、家属十分关心病情是否严重？能否避免急性期死亡？能活多少年？会猝死吗？会发生再梗塞吗？会发生心衰吗？生活质量会受到什么影响？急性心梗2.间接预后问题（医生考虑）40岁、男性、无症状单纯性房颤。（脑栓塞、心衰）预后如何？需要预防性抗血栓治疗吗？何时抗血栓治疗预后最好？3.早期筛查结果对预后的影响--是否需要进行？筛查腹主动脉

2、瘤对其预后的影响，需要了解4cm的腹主动脉瘤预后如何？不治疗是否会继续扩大？经历多长时间可能发生破裂？疾病预后包括四方面问题疾病会发生什么样的结果？（定性）发生不良结果的可能性有多大？（概率）什么时间会发生？（定时）受哪些因素影响？预后(Prognosis):指疾病发生后，对将来发展为各种不同后果（痊愈、复发、恶化、伤残、并发症和死亡等）的预测或估计。要求：专业知识+患者的疾病特征+预后文献提供的科学证据，进行综合性判断和估计，使预测结果尽可能接近患者的真实结局。一.定义(Definition)研究影响疾病预后的各种因素。有助于正确估计和判断疾病结局。例：UA

3、预后与年龄、性别、既往心梗史、入院时的血压水平、DM、心衰等。二.预后研究目的（1)发现估计预后的预测指标心梗后的LVEF、MI后血清纤维蛋白原水平、UA的ST段改变。寻找改善疾病预后的措施避免不良预后因素，促进有利的预后因素。为干预研究提供依据。例：吸烟与肺癌二.预后研究目的(2)第二节疾病预后的时态特点一、疾病的自然病史指在不给任何治疗或干预措施的情况下，疾病从发生、发展到结局的整个过程。包括四个时期：①生物学发病期②亚临床期③临床期④结局第二节疾病预后的时态特点二、疾病的临床病程指疾病的临床期，即首次出现症状和体征，一直到最后结局所经历的全过程，其中临床医

4、师可采取医疗干预措施来改变其病程。第二节疾病预后的时态特点二、疾病的自然病史与临床病程关系第三节影响预后证据的有关因素凡影响疾病预后的因素都可称为预后因素。若患者具有这些因素，在疾病过程中，会影响某种结局的发生概率。一、预后因素（prognosisfactors)例MI前具有的2级和4级高血压较正常血压更增加MI缓解期后各种原因的死亡。血压水平UA或非Q波心梗者如果有糖尿病史,即使既往无心血管疾病,其长期的发病率和死亡率与非DM有心血管病者相同。预后年龄性别病情、诊治时间病程、合并症个性特征身体素质社会经济地位家庭因素各疾病所特有的因素二、疾病本身与环境的因素三

5、、影响预后证据的质量因素（一）集中性偏倚（二）存活队列偏倚（三）回忆性偏倚（四）失访偏倚：20%（五）测量偏倚（六）零时不当偏倚四、控制偏倚因素影响预后证据的方法（一）随机化（二）限制（三）配比（四）分层（五）标准化（六）多因素分析方法第四节评价疾病预后的指标与方法队列研究（历史性、前瞻性〕病例－对照研究描述性研究一.设计方案（Design）随机对照设计不适合于预后研究描述性研究被观察的疾病人群,按是否暴露于可疑预后因素,自然分为两个或多个队列,随访一段时间后,确定并比较结果事件的差异。RR是前瞻性对列研究常用的指标。经典设计方案I.队列研究（Cohortstu

6、dy〕暴露于某种预后因素队列无疾病结局的群体非暴露于某种预后因素队列随访时间过去现在将来历史性前瞻性纳入病例纳入病例结局NofeventsNofnoeventsNofeventsNofnoevents随访随访结局恰当的研究设计才能提供可靠的预后证据队列研究有足够长随访时间，可以清晰显示疾病的时间生存率。如SLE1年、5年、10年生存率，狼疮性肾炎5年、10年肾脏存活率等；可以较客观地确定某些因素（预后因素）对疾病结局的影响。23“时间”对预后因素研究十分重要队列研究考虑到时间因素，更适合疾病预后研究队列研究可以采用多元回归方法进行统计分析，从多个研究因素中筛选出

7、可以影响或预测疾病转归和预后的因素，同时校正各因素之间相互混杂的影响24?证据等级金字塔(TheEvidencePyramid)25对可疑的预后因素不能控制分组自然形成有同期对照特点以同一疾病的不同结局〔死亡与痊愈、并发症有无〕作为病例－对照研究的病例组和对照组，作回顾性分析，追溯产生该种结局的有关因素。II.病例对照研究(Case-ControlStudy)结果原因OR是病例对照研究常用的指标适用于：不良结局少,发生时间长的疾病。例：单纯性房颤发生脑栓塞选择病例和对照时可能存在偏倚（Bias)。资料收集有回忆性偏倚。只提供事件的OR，而非RR特点二.预后研究的

8、方法1.研究预后因素目的