心律失常药物治疗新进展.ppt

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1、心律失常药物治疗新进展西安交通大学医学院第一附属医院薛小临一、常用抗心律失常药物抗心律失常药物分类I类II类III类IV类Na+IKrCa++IKs常用抗心律失常药物分类类别作用通道APD常用代表药物和受体或QT间期Ⅰa阻滞INa++延长+奎尼丁、普鲁卡因胺Ⅰb阻滞INa缩短+利多卡因、苯妥英、美西律、Ⅰc阻滞INa+++不变氟卡尼、普罗帕酮、莫雷西嗪Ⅱ阻滞β1不变阿替洛尔、美托洛尔、艾司洛尔阻滞β1,β2不变纳多洛尔、普苯洛尔、索他洛尔Ⅲ阻滞IKr延长+++索他洛尔阻滞IKr、IKs延长+++胺碘酮Ⅳ阻滞ICa-L不变维拉帕米、地尔硫卓其他开

2、放IK缩短++腺苷阻滞M2缩短++阿托品阻滞Na/K泵缩短++地高辛1910s1950s奎尼丁普鲁卡因胺1960s利多卡因1980s普罗帕酮CAST试验19891990sIII类药物心律失常药物治疗认识漫长…心律失常抑制试验CardiacArrythmiaSuppressionTrial—————————————————氟(英)卡胺安慰剂(n=730）(n=725)__________________________________平均治疗天293300心律失常死亡33(4.5%)9(1.2%)总死亡56(7.7%)22(3.0%)______

3、_______________________Dr.Wyse陈旧性心肌梗死+频发室搏(30次/h)NEnglJMed1991;324:781抗心律失常药物再评价临床研究药物治疗对象结果CAST1氟尼卡、英卡尼VS安慰剂MI室早患者总死亡率↑CAST2莫雷西嗪vs安慰剂MI室早患者总死亡率↑IMPACT美西律vs安慰剂MI室早患者总死亡率↑SWORDD-Sotalolvs安慰剂MI后伴LVD总死亡率↑阻滞Ikr&Iks，使动作电位均匀延长阻滞L型钙通道(IC500.25µM),减少EAD扩张血管改善心肌缺血作用失活通道，呈使用依赖性为什么胺碘酮

4、等多通道阻滞剂地位获得提升Na+IKrCa++IKsTdP的发生机理三层心肌不应期差异早期后除极透壁折返心衰或心肌肥厚时，中层心肌Ikr↓，APD↑，复极离散增大EADM细胞二、室性心律失常的药物治疗临床表现非持续性室速(NSVT,NonsustainedVT)发作持续时间＜30秒，能自行终止。持续性室速(SVTSustainedVT)发作持续时间大于30秒，需药物或电复律才能终止。室速心电图AVR单导联室速鉴别诊断流程aVR导联起始R波宽QRS心动过速的处理不能明确心动过速的类型：可考虑电转复，或静脉应用胺碘酮。有器质性心脏病或心功能不全的患

5、者：不宜使用利多卡因，也不应使用索他洛尔、普罗帕酮、维拉帕米或地尔硫䓍。推荐药物：受体阻滞剂、胺碘酮①胺碘酮：a.不接受ICD的替代b.接受ICD的辅助，减少放电c.心功能尚好的VT/VF二级预防d.MI、HF的NSVT治疗注意副作用（甲减、肺间质纤维化、肝功能等）推荐远期VT/VF防治的药物2008抗心律失常药物指南②受体阻滞剂是VT/VF防治基本用药a.VT/VF高危者、幸存者、ICD植入者都应该用受体阻滞剂(除非有禁忌症)b.MI、HF者应长期常规应用阻滞剂2008抗心律失常药物指南ESC2012心衰合并室性心律失常患者应去除诱因

6、，如电解质紊乱，应用的致心律失常药物，心肌缺血。(Ⅰ、C)选用ACE/ARB、β-受体阻滞剂以及醛固酮拮抗剂作为心衰合并室性心律失常患者的理想治疗(Ⅰ、A)对冠心病引起心律失常的患者应考虑血运重建(Ⅰ、C)心衰合并室性心律失常的治疗建议2010获得性LQTS的防治专家共识获得性LQTS尖端扭转型室速的心电图预警1.QTc>500ms时，QTc用药后延长>60ms药物获得性TdP危险性显著增加；2.Tp-Te间期延长：反应跨室壁复极离散度增加，TdP更容易发生；3.频发早搏：形成短-长-短周期，可诱发TdP；4.室早呈RonT型5.窦性心搏的QT

7、-U波形态改变6.T波电交替TdP的紧急处理⑴停药：   发生QT间期延长及TdP发生时，应立即停止该药。⑵除颤：   当患者存在持续性TdP及室颤时，应立即体外除颤。DrugNameClassDateWithdrawn普尼拉明钙拮抗药3/1989特罗地林冠脉扩张药10/1991叔哌丁醇抗组胺药2/1998舍吲哚抗精神病药12/1998阿斯咪唑抗组胺药6/1999格帕沙星氟喹诺酮类11/1999西沙比利胃肠动力药7/2000⑶补镁：   应当立即静脉给予硫酸镁，无论血清镁的水平如何，首选静推硫酸镁2g，不能终止时，可再给一次硫酸镁2g。

8、⑷补钾：   将血钾浓度水平需要保持在4.5~5.0mmol/L。⑸快速起搏:可经心房、心室的电极导线给予临时心脏起搏，以起搏频率>70ppm起搏，