心律失常的药物治疗.ppt

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1、心律失常的药物治疗福建省立医院福建省心血管病研究所心内科林亚洲前言随着心血管疾病发病率的日益增长，心律失常的发病率也相应增高。近年来心律失常的治疗新进展主要是非药物方面的进展，包括除颤、起搏、射频消融、外科手术等。大部分心律失常仍需要药物治疗前言心律失常是心脏疾患的一种表现，在大多数情况下不是一种独立的疾病。心律失常可以有不同的疾病背景。抗心律失常治疗基本上不针对病因，在大多数情况只是一种对症治疗。为从根本上解决心律失常，应积极去除导致心律失常的病因。前言有些严重的心律失常，如恶性室性心律失常本身可能危及患者的生命，此时

2、首要任务是尽快终止心律失常才可以挽救患者的生命。大多数心律失常的存在不会危及患者生命，但可能会使患者感到不适，此时治疗心律失常是为了改善患者的生活质量。心律失常的治疗原则主要取决于病人的情况，而不是心律失常本身取决于心律失常本身的重要性心律失常是否会引起严重的血液动力学障碍？心律失常是否会引起更严重的心电紊乱？取决于治疗目的取决于药物的副作用要考虑的问题：——是哪一种心律失常？——是否伴有器质性心脏病？——是否存在心肌缺血或心功能不全？——是否存在诱发因素？处理的原则：——基础疾病，基础状态和诱发因素的处理——循征医学的

3、证据——相应指南的建议——与具体患者的情况相结合处理心律失常不能只着眼于心律失常本身心律失常的治疗原则心律失常的治疗目的终止心律失常预防复发控制心室率常用抗心律失常药物Ⅰ类药物：Na通道阻滞剂，一般不影响房室传导。Ⅰ类药物对病态心肌、重症心功能障碍和缺血心肌特敏感，尤其是Ⅰc类药物易诱发致命性心律失常，应慎用。代表药物：Ⅰa奎尼丁、普鲁卡因胺，Ⅰb利多卡因、苯妥英钠、美西律，Ⅰc普罗帕酮、氟卡尼Ⅱ类药物：β-受体阻滞剂，可减慢房室传导。阻滞β-肾上腺素能受体，降低交感神经效应，减轻由β-肾上腺素能受体介导的心律失常。长期

4、口服，对病态心肌细胞的复极时间可能有所缩短，能降低缺血心肌细胞的复极离散度，提高其致颤阈值，降低冠心病的猝死率非选性β-受体阻滞剂：同时阻滞β1受体和β2受体，不影响动作电位时限。心得安、艾司洛尔、索他洛尔、卡维地洛。选择性β-受体阻滞剂：选择性地阻滞β1受体，对β2受体也有程度不同的阻滞作用，不影响动作电位时限。阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔。β-受体阻滞剂的禁忌症：禁用于严重心力衰竭-NYHAⅣ级严重房室传导阻滞病态窦房结综合征慢性阻塞性肺病、支气管哮喘Ⅲ类药物：K通道阻滞剂，延长心肌有效不应期，一般不影响房室传导。延

5、长心肌细胞动作电位延长心肌细胞有效不应期有效地终止各种微折返因而能有效地防颤、抗颤常用药物：胺碘酮、索他洛尔、溴卞胺，新近开发的药物：依布利特、多非利特、氨巴利特。胺碘酮、索他洛尔具有多通道阻滞作用。Ⅳ钙拮抗剂：阻滞钙通道，减慢房室传导。主要阻滞心肌细胞L型钙电流，抑制L型钙电流介导的兴奋-收缩偶联，减慢窦房结和房室交界区的传导，不影响动作电位时限。常用药物：维拉帕米、地尔硫卓其它抗心律失常药物腺苷、三磷酸腺苷：开放IK通道，缩短动作电位时限，主要用于终止室上速。严重的副作用为窦性停搏、房室传导阻滞阿托品：阻滞M2受体，

6、缩短动作电位时限，适用于窦性心动过缓。洋地黄类：阻滞Na/K泵，缩短动作电位时限，用于终止室上速或控制快速房颤的心室率，适用于心功能不全者。早搏与加速性逸搏心律的处理房性早搏房性早搏可见于器质性心脏病，但多见于非器质性心脏病。房性早搏的治疗原则：非器质性心脏病伴单纯性房性早搏，先去除病因，一般不需特殊治疗。症状明显者，选用β-受体阻滞剂。伴有缺血或心力衰竭的房性早搏，随着原发病的控制，房性早搏往往可以减少或消失，因而不主张长期使用抗心律失常药物。对于可诱发出室上速、房颤的房性早搏，应给以治疗。室性早搏的处理不伴有器质性心

7、脏病者：即使Holter检查可见频发室早或少数多形、成对、成串的室早，预后一般良好，从危险-效应比角度不支持常规抗心律失常药物治疗。有症状者，使用镇静剂或β-受体阻滞剂治疗终点是缓解症状，而非室早的数目明显减少室性早搏的处理伴有器质性心脏病者：复杂室早（多形、成对、成串）伴有心功能不全者，预后较差首先治疗原发病，控制促发因素β-受体阻滞剂急性心肌梗死、急性心肌缺血、再灌注性心律失常、严重心力衰竭等合并室早应紧急治疗。加速性自主心律的处理1加速性房室交界区自主心律：对于正常人：一般不作特殊处理合并器质性心脏病：积极治疗基础

8、疾病，无效者，选用β-受体阻滞剂洋地黄过量：停用洋地黄，给予补钾、利多卡因、苯妥英钠、β-受体阻滞剂加速性自主心律的处理2加速性室性自主心律：是一种良性异位心律，多为一过性，患者可以耐受，一般无需特殊处理原有心功能不全者，可使症状加重。使用阿托品提高窦性心律，夺获心室，可终止加速性室性自主心律心动过速的药物治疗心律失