对比剂肾病循证医学进展.ppt

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1、对比剂肾病循证医学进展对比剂肾病（CIN）定义：在排除其原因的前提下，血管内途径应用对比剂后72小时内发生的肾功能急性损害或肾功能损害加重。血清肌酐（SCr）较基线水平升高25%或绝对值升高≥0.5mg/dl(≥44.2mmol/L）欧洲泌尿生殖放射学会（ESUR）2003Contrast-InducedNephropathy临床试验中常用CIN定义CIN——长期存在的问题1954年首次报道1例白血病患者行静脉肾盂造影术后出现急性无尿BartelsEetal.ActaMedScand.1954;15

2、0(4):297-302PCI技术的发展，手术量逐年增加+复杂手术（CTO），对比剂用量增加=CIN发病率上升CompanyLogoNashetal.的研究表明，CIN继低灌注性和药物性急性肾损伤后成为院内获得性肾损害（ARF）的第三位病因占所有获得性急性肾损伤发病率的11%CIN与再狭窄、支架内血栓成为心脏介入的三大难题，作为影响介入手术远期疗效的重要因素。CIN——不容忽视的问题如何预防CIN已成为介入工作者必须面对的重要课题心血管事件与肾功能最近一项荟萃分析指出，接受PCI手术的患者中约有25%

3、伴基线CRI，在行首次PCI手术的急性MI患者中，约20%伴基线CRI。冠状动脉造影后血清肌酐水平的轻度升高(>1.5mg/dL)与心血管不良事件的发生有关。与对比剂肾病有关的最常见的操作是冠状动脉血管造影和/或血管成形术及计算机断层摄影术(CT)。1ChewDPetal,AmJCardiol.2003;92:919-9232StoneGWetal,NEnglJMed2002;346:957-9663HallWD.AmJMedSci,1999;317:176–182.0.6%-2.4%3%-10%11

4、%-37%40%-50%CIN的流行病学特征BarrettBJ.etal，.NEnglJMed，2006，354(4)不同人群的CIN发生率CIN对近期/远期死亡率的影响CIN对长期心血管不良事件的影响CAREFollow-Up研究表明：CIN组长期不良事件发生率明显高于无CIN组CIN与长期不良事件存在因果关系SolomonRJ,etal.(CJASNJuly25,2009)心血管疾病的医药经济学2011年1月24日，AHA发表于Circulation杂志的声明指出：在美国，心血管疾病（CVD）治疗

5、费用占总医疗支出的17%。随着CVD患病率逐年增加，未来20年CVD治疗费用翻两番。而CIN与长期不良事件显著增加了医疗费用。CIN发病机制对比剂化学毒性血液动力学作用粘滞度渗透压渗透压利尿作用肾血管血流缓慢致密斑NaCl浓聚血管舒张因子和收缩因子失衡管-球反馈机制激活肾血管收缩肾小管细胞损害RudnickMR.RevCardiovascMed.2003;4Suppl5CIN风险因素固定风险因素可控风险因素肾功能不全对比剂种类及剂量糖尿病72小时内多次注射对比剂进行性心功能衰竭血流动力学不稳定左心射血

6、分数下降脱水AMI贫血心源性休克主动脉内球囊反搏肾移植血清白蛋白减低(<35g/L)血管紧张素转换酶抑制剂利尿剂肾毒性药物（非类固醇消炎药，抗生素，环孢素等）CRI与糖尿病对CIN的影响McCulloughPA,SandbergKR.RevCardiovascMed.2003;4Suppl5:S3-9不同CrCl的基线CRI患者及合并/不合并糖尿病对CAG/PCI术后CIN和透析的影响CIN的危险随eGFR的下降而增加706050403020100CINrate(%)204060801001200eG

7、FR(mL/min)McCulloughP,etal.AmJCardiol.2006;98(SupplS1):27-36.怎样预防CIN？CIN预防措施已证明有益充分水化风险因素评分限制对比剂用量无益或引起损害多巴胺静脉非诺多泮甘露醇速尿心房利尿钠肽混合内皮素拮抗剂钙通道阻滞剂存在争议碳酸氢钠对比剂种类N-乙酰半胱氨酸最优水化方案0.9%NSvs0.45%NSMuelleretalArchInternMed2002最优水化方案0.9%NSvs0.45%NS术前CIN风险因素评分术前CIN风险因素评分术

8、前CIN风险因素评分术前CIN风险因素评分术前CIN风险因素评分结论：通过术前风险因素评分可以有效预测CIN发生率，院内血液透析率及1年内死亡率等预后情况。术前充分了解病史及风险因素评分有助于指导进行有效预防及干预措施。对比剂剂量与CINBartholomew和Mehran等研究均表明,对比剂剂用量是CIN的独立预测因素。用量<2mL/kg对于绝大多数患者是安全的。但对比剂用量与CIN发生率之间并不存在线性关系,而是一种阈值关系。Cigarroa等提出的