对比剂肾病课件.ppt

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1、对比剂肾病2017-3-14对比剂肾病的概念及基本知识中国碘对比剂使用指南（第1版、第2版）KDIGO指南：对比剂肾病含碘对比剂在心血管疾病中临床应用的专家共识（2012）目录对比剂肾病的概念对比剂(contrastmedium,造影剂)：以医学成像为目的将某种特定物质引入人体内，以改变机体局部组织的影像对比度，这种被引入的物质称为“对比剂”，也称之为“造影剂”。包括钡类、碘类对比剂、钆类、锰类、铁类及CO2对比剂。对比剂肾病（contrastinducednephropathy,CIN）是指排除其他引起血肌酐升高原因，血管内途径应用碘对比剂后3d内血清肌酐升高≥44.2μmol/L

2、或超过基础值25％。对比剂致急性肾损伤(contrast-inducedAKI,CI-AKI)流行病学CI-AKI是仅次于肾脏灌注不足和肾毒性药物引起的院内发生AKI的第三大原因，占全部医院获得性AKI的11%。含碘对比剂的分类根据苯环的个数：单体和二聚体按照是否在溶液中电离出离子：离子型和非离子型按照渗透压：高渗、低渗和等渗对比剂。高渗对比剂为离子型单体，渗透压是血浆渗透压的5～7倍；低渗对比剂分为非离子型单体和离子型二聚体，其渗透压是血浆渗透压的2～3倍，改称次高渗对比剂等渗对比剂为非离子型二聚体，与血浆渗透压相等。分类结构通用名（商品名）分子量(MW)碘含量(mg/ml)渗透压

3、(mOsm/kgH2O)第一代（高渗对比剂）离子型单体泛影葡胺8093061530第二代（低渗对比剂）非离子型单体碘海醇（欧乃派克）821300350680830碘帕醇（碘必乐）777300370616796碘普罗胺（优维显）791300370590770碘佛醇（安射力）807320350710790离子型二聚体碘克酸（海赛显）1270320600第三代（等渗对比剂）非离子型二聚体碘克沙醇（威视派克）1550320290常用含碘对比剂的分类和理化性质CI-AKI的发生机制1.对比剂造成肾脏血流分布异常肾脏学流动力学变化(肾血管收缩、肾血流量下降)-----肾髓质缺氧渗透性利尿----

4、血容量不足----肾小管静水压升高--eGFR下降2.对比剂的化学毒性（离子性、含碘物质）肾小管坏死、凋亡3.对比剂的高粘滞毒性尿中T-f蛋白、尿酸盐沉积----肾小管阻塞大多数CI-AKI血肌酐增高为一过性，即应用对比剂后24～48h内Scr升高，3d达高峰，7～10d恢复到或接近基线水平。但少数肾功能严重受损者可造成不可逆性结果，甚至需要长期透析。多数CI-AKI表现为非少尿性AKI，少数表现为少尿性AKI尿液检查：尿酸盐结晶常见，尿中可见肾小管上皮细胞、管型，无大量蛋白尿，有ATN者尿钠排泄分数大于1%CI-AKI的临床表现胆固醇微栓塞（cholesterolmicroembo

5、li,胆固醇结晶栓塞性肾脏病)：是由于造影过程中安插导管损伤血管所致。急性者在接受造影剂后即可出现血管栓塞的症状和体征，如腿或足疼痛、腹痛、背部疼痛、肢体麻木和下肢皮肤苍白，患者可出现低血压、少尿，甚至因多脏器梗死而造成死亡。慢性者表现为进行性肾功能不全，并达数周以上，最终发展为不可逆性肾功能衰竭。动脉粥样硬化是发生胆固醇微栓塞先决条件。肾脏是其常见的靶器官，诊断需结合肾外表现。确诊需肾活检发现肾组织中有特征性的胆固醇栓子，常被漏诊。CI-AKI的鉴别诊断严格掌握造影适应症：选择合适的造影剂种类和剂量水化治疗：造影前后充分水化，保持尿量100ml/h以上。水化可在造影前4～12小时开

6、始，静脉输入0.9%盐水1ml/kg/h持续24h。老人、肾功能不全及心衰患者水化时注意输液速度和总量，以免加重心衰。碱化尿液药物：多巴胺受体激动剂：非诺多泮N-乙酰半胱氨酸（NAC）----抗氧化剂大剂量他汀？血液净化：高通量血液透析/血液滤过CI-AKI的防治对比剂使用指南（2008年，第1版）使用碘对比剂前的准备工作是否需要做碘过敏试验？签署知情同意书使用碘对比剂的禁忌症1.绝对禁忌症：甲状腺功能亢进未治愈2.慎用对比剂的情况：（1）心肺疾病：肺动脉高压、支气管哮喘、心力衰竭（2）妊娠和哺乳期妇女（3）副蛋白血症，包括骨髓瘤等----发生AKI（4）高胱氨酸尿----血栓栓塞（

7、5）重症肌无力----症状加重（6）分泌儿茶酚胺的肿瘤----提前口服α或β阻滞剂对比剂使用指南（第1版）肾功能正常患者血管内使用对比剂原则对比剂使用剂量和适应证：按照产品说明书确定尽量避免短时间内重复使用诊断剂量的碘对比剂。如果确有必要重复使用，建议2次碘对比剂重复使用间隔时间≥7d。对比剂处理：使用前建议加温至37℃。患者水化：建议患者在使用碘对比剂前4h至使用后24h内给予水化，补液量最大100ml／h。补液方式可以采用口服，也可以静脉途径。在特殊情