对比剂肾病防治的研究进展

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1、中华临床医师杂志(电子版)2013年5月第7卷第9期ChinJClinicians(ElectronicEdiIion)•May1,2013.VoI・7,Nd・9•综述•对比剂肾病防治的研究进展李羡颜刘丹严励对比剂肾病(contrastinducednephropathy,CIN),也称对比剂诱导急性肾损伤，是指在放射影像学检查和治疗过程中使用对比剂后出现的无英他原因可以解释的急性肾损害。近年来，随着经济的发展和人II老龄化，冠心病、2型糖球病及与之相关的外周动脉闭塞性疾病的发生率逐年增禹，因接受动脉造影和经皮动脉腔内介入治疗而使用对比剂的患者也不断增加

2、。CIN是使用对比剂后常见的严重并发症，也是仅次于肾血流灌注减少[1唱]CIN的发生不仅增加了患者的住院时间和费用，也增加了相关不良事件发生率和死亡率，已成为临床医师关注的问题。本文就CIN防治研究进展进行综述如下。一、CIN的诊断标准和指标CIN的诊断标准尚不统一，H前最为广泛接受的是欧洲泌球生殖学会提出的标准，即血管内注射对比剂后72h内出现的血淸肌用值较基础值升高25%或绝对值升高44畅2[mo管上皮细胞的氏接毒性作用；(2)对比剂可自山通过肾小球且不被肾小管匝吸收，因此对比剂可增加肾小管内渗透压；高渗状态致肾小管细胞内转运及能量代谢等功能受损，从

3、而导致仔小管0作者单位：510120广州，中山大学孙逸仙纪念医院内分泌科通汎作者：刘丹，Email：1iudanye66@yahoo.com.cn数CIN患者仅表现为轻微.短暂的急性肾损伤，其血清肌酹水平展为慢性肾功能不全,需接受长期透析或移植替代治疗。血清肌酹水平是评估肾脏功能的重要指标,但作为cIN诊断指标仍有不足Z处。血清肌酊•检测受多种因索如年龄、性别、种族、饮食、肌肉含量和活动虽等影响，因而有作者提出使用佔算的肾小球滤过率(eGFR)來做阴肌酹作为CIN诊断指标，但小球滤过功能而不能反映肾小管损伤和功能变化，在使用对比剂肩其血浓度的变化常滞后于

4、病损发生，难以对cIN进行早期准确诊断。近年來研究发现，中性粒细胞明胶酚和关性载脂蛋0(neutrophi1ge1atina$e$ociatedIipocaIin,NGAL)毒性损伤后的肾小管上皮细胞中表达增加;循环NGAL通过肾小球滤过在近曲小管雨吸收。血液和尿液NGAL有较好的急性肾功能损伤预测和诊I輒倂值，因而冇学者建议使用NGAL作为二、CIN的发生机制和危险因素CIN发生机御仍不十河确，JL前认为是对比刑对肾小管上皮细胞的直接毒性和用及诱*肾实质駅血缺氧所致的瓠伤。其具体机制如下。1.肾小管的直接毒性作用：(1)对比剂的化学琏性对肾小Horse

5、fa11蛋白分泌和沉枳，阻塞肾小管，引起肾小管损伤。2.肾实质缺血缺氧的损伤机制：（1）对比剂引起肾脏血管的短暂扩张，随后导致肾血管持续收缩，肾血流量减少；肾脏内血流重新分布致肾髓质缺血缺氧进一步加重。对比剂引起的渗透性利丿求使血容量减少，肾血管进一步收缩。（2）对比剂増加血液的黏稠度，使肾脏内血液流动速度减慢、氧供量明显减少，进而造成局部纽•织缺氧。（3）对比剂可抑制线粒体酶的活性，并通过ATP的分解作川造成腺苜的生成增多，腺苜通过激活高亲和力的A1受体造成肾入球小动脉的收缩，从而减少肾血流灌注，导致肾脏缺氧。对比剂使肾脏血流量减少，致肾脏舒张血管物质

6、如一氧化氮、前列腺素等生成减少，致肾血管进一步收缩、肾实质缺氧。基线肾功能损害是致CIN发生的捽占危险因素，此类患者和肾毒性药物导致的医院获得性诂功能损害的第三大原因“。另一独立危险因素，一般人群CIN发生率为2%,而糖尿病患者[，2]肌.3病程长的患者，往往己有肾脏病变或基线肾功能减退，即使其血肌肝水平正常，也可能己出现肾脏结构和功能异常。（2）高血糖可引起肾小球内高压，导致肾小球内皮细胞暴露和损伤，增加患者对对比剂的敏感性。（3）高血糖触发的氧化应激反应、肾素唱血管紧张素系统激活、一氧化氮依赖的血管舒张功能受损等均C】N的发生率妊觸絲害韻5D%・飜離

7、CIN[12^3]L•糖尿病尤其是96例患者研压、主动呱球幽厦報眈血性站虑病茹瞬勵瞰因那蠅假堀能俶'就多CIN发病率可高达20%，其町能的原因是：（1[14]三、CIN的防治措施亠『筛盍纠正CIN高危因素可显著降低CIN发生率。此外，尚有如下措施。其他危险因索还包括高龄、贫血、高血（一）选择合适的对比剂种类和控制对比剂用量根据对比剂渗透压的不同可将其分为高渗（150（）〜参与了CIN的发生1900m（）sm/gH?（））、低渗（590〜900m（）sm/gH2O）使用肾琏性药物等和等渗其诊断cIN的界点值尚耒确定。此外，血肌酊水平仅反映肾[15J究表明，

8、cIN发生率在使用高渗对比剂泛影葡胺的患者中为21畅1%,而在使用低渗对比剂碘海