激素性股骨坏死的病理改变和发病机制.doc

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1、激素性股骨头坏死的病理改变和发病机制现代医学对SONFH发病的始动机制仍未完全明了，为了阐述激素与骨坏死的关系出现了许多假说，但尚无一种学说能比较圆满地解释清楚二者的关系，比较有代表性的是以下三种：⑴激素诱导的血液流变学异常和血管内凝血假说；⑵细胞毒性与细胞损伤假说；⑶遗传易感性和“二次碰撞假说”。1、早期的血管病理改变与激素诱导的血液流变学异常和血管内凝血假说1.1早期的血管病理改变早期SONFH头内的动脉、静脉均发生一系列病理改变：小血管受压迫和闭塞，局部区域内血管数量减少；血管内膜增生，血管内血栓形成，脂肪或气体栓塞；窦状血管充血、外渗，小血管周围炎性

2、细胞浸润，组织间隙内出血。1.1.1动脉病变主要表现在股骨头区域内的小动脉上，临床病理活检发现，小动脉病理改变主要集中在肌层，表现为弹性蛋白、胶原纤维变性和消失，内弹力层断裂，平滑肌细胞坏死[1-3]。而动脉内皮层病理改变轻微，仅有轻微增厚，血管外层未见病变，坏死区血管数减少。股骨头微血管造影检查发现，SONFH有外侧骺动脉损伤，损害部位在其进人股骨头内10.7mm处，股骨头内营养血管仍有部分未受累，并可见再生的修复血管，且修复血管范围随病情分期进展而增宽。许多动物实验研究表明，单独应用激素并不能促成ONFH，仅能导致骨内脂肪代谢失调及轻度骨内小动脉炎，而激

3、素可加重潜在的血管炎。在激素所致的兔ONFH动物模型[4]中观察到动脉结构的变化，发现小动脉口径变小。小结：激素对股骨头动脉的损伤主要表现在血管内层的增厚，管腔变窄，血管炎的形成，血管数目的减少，影响了股骨头的动脉灌注。1.1.2静脉病变股骨头近端的静脉分为4组[5]，即上行注入下腔静脉的臀间和股骨颈后静脉以及下行注入股静脉的旋股内外侧静脉。此外，股骨干中心静脉窦也接纳一些干骺端小静脉，然后经滋养孔注入股静脉。由于股骨头特殊的血供走行，骨内外因素都可以引起股骨近端静脉回流障碍，造成股骨头静脉淤滞，而使血供减少，从而引起ONFH。Hirano等[6]对无临床症

4、状的ONFH患者的股骨头上支持带血管进行病理学检查，发现在激素治疗组回流静脉明显变窄。Nishimura等[7]发现经激素处理的兔子，静脉壁出现类似于动脉粥样硬化动脉壁上的泡沫细胞，行免疫组织化学染色证明该细胞源自平滑肌细胞，对兔耳静脉内皮行扫描电镜观察，见静脉内皮不平，透射电镜检查见平滑肌细胞内肌丝变性，内皮细胞内空泡形成。小结：激素损伤静脉内皮层，管腔变窄，激素引起血液黏稠度的改变，加上特殊的静脉解剖走行，共同影响静脉回流导致血流淤滞，也是引起ONFH的重要病理改变。1.2激素诱导的血液流变学异常和血管内凝血假说JonesJP[8]于70年代首先提出了骨

5、坏死的血管内凝血假说，认为各种原因引起的凝溶紊乱所造成的血管内凝血是ONFH重要发病机制；他认为长期大剂量使用糖皮质激素引起体内高脂血症，脂肪分解，血中游离脂肪酸增多，从而使血管内皮损伤，胶原暴露，激活内源性凝血途径，使纤维蛋白血小板血栓形成，堵塞小血管，造成股骨头动脉灌注和静脉回流障碍，最终导致缺血坏死。JonesLC[9]通过检测不同原因骨坏死病人中9种凝血指标的变化，发现有82.2％的病人至少出现一项指标异常，46.7%的出现了2种以上的指标异常，其中PAI(纤溶酶原激活物抑制物)活性和抗心磷脂抗体升高最常出现异常。Korompilias[10]通过检

6、测216例不同原因的骨坏死病人的血液凝固蛋白指标发现：有83％的病例中不同程度的出现血液凝固蛋白的改变且血液凝固和骨坏死的危险性相应增加，其中APCR(活化蛋白C抵抗)是最重要的因素。研究人员对同一病因骨坏死患者高凝和低纤溶倾向的指标变化进行测定，发现88.52％患者存在不同程度的高凝和／或低纤溶倾向，认为PC(蛋白C)、APCR、PAI、抗凝血酶Ⅲ、PLG(纤溶酶原)、ACL(抗心磷脂抗体)可以作为骨坏死易感因素的筛选指标。因此Korompilias认为前凝血状态的存在增加了血栓形成的危险性，而激素的应用则促使血栓形成从而引起骨坏死。李峻辉等[11]的实验

7、提示大剂量肾上腺糖皮质激素诱发的ONFH可能通过激素引起脂质代谢紊乱，出现高血脂症，增加血液黏稠性和血小板聚集，血液循环障碍，形成脂栓，栓塞关节软骨下微血管，骨内压升高，导致ONFH。姚永东等[12]的实验研究认为，由于高血脂症的出现，低密度脂蛋白将游离的胆固醇带进红细胞膜，影响红细胞膜的黏弹性和红细胞的内黏度。上述二者使红细胞刚性增高，变形能力下降，难以通过因激素造成的炎症性小动脉，使血流淤积、组织缺氧，最终发生坏死。另外，高血脂症的形成使血中β及前β脂蛋白含量相对增多。脂质吸附于红细胞表面，可降低红细胞表面电荷，导致红细胞电泳时间延长及血小板聚集率增高。

8、因而形成血液的高凝集状态，最终发生骨组织坏死。另有胡