心脏手术相关性急性肾损伤相关危险因素及防治策略.pdf

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1、中国曲．轩踅茔2Q墨壬j匹鲞簋Z期II垦QQ亟!，工YQ墨Q：垒盟Q!·392··讲座与综述·心脏手术相关性急性肾损伤相关危险因素及防治策略杨立猛郑哲杜娟陈祖君中图分类号：R692．5文献标识码：Adoi：10．3969／j．issr1．1671—4091．2015．07．003心脏相关性急性肾损伤(Cadiacsugeryasso—明心脏术后发生AKI患者中有86．5％患者住院期间ciatedacutekidneyinjury，CSA—AKI)是心脏手仅观察到轻度的AKI(术后肌酐水平升高不超过基术后常见的严重并发症，表现为肾

2、脏排泄功能在短线的2倍，即AKIl期)，这些患者即使不经过特殊干时间内急剧下降。CSA—AKI在心脏手术患者中的发预也可白行痊愈，不会向更高级别发展。更早的生率为15％~30％，CSA-AKI患者的预后较差，病死率文献报道术后肌酐升高超过基线水平2倍的患者15％～3O％，2％的CSA-AKI患者需行肾脏替代治疗(即AKI2期或3期)，其死亡风险可增加2～5倍。(RenalReplacementTherapy，RRT)，其病死率高达2CSA—AKI发生的相关危险因素60％~70％。CSA—AKI的相关病生理机制主要包括2．1欧美与

3、国内关于CSA—AKI的危险因素的相关血流动力学的不稳定、缺血再灌注损伤、炎性介质与研究内源性补体变化、肾血管栓塞、部分药物的毒性等引1997年Chertow等通过分析43个中心43642起肾小管水肿、变性、坏死，表现为尿素氮(BUN)和血例心脏搭桥手术患者数据，发现心血管疾病和基础肌酐(Scr)值的升高，水电解质和酸碱失衡。基于肾功能不全是心脏手术后AKI的独立危险因素，并CSA—AKI一旦发生将严重降低心脏手术患者的预后建立了首个CSA—AKI预测模型一Chertow评分。水平，现对CSA-AKI的发生相关的危险因素与相应2

4、005年Thakar等对克利夫兰中心33217例心脏手的防治策略进行综述。术的患者进行队列研究，通过合并AKI主要危险因1AKI诊断标准素的影响，建立了预测心脏术后发生AKI的临床危国际肾脏病学界对AKI的认识是逐步发展变化险度评分系统(Cleveland评分)。该评分系统包括的过程，多国专家组成急性肾损伤网络(Acute术前Scr、主动脉内球囊反搏(Intra—AorticBal—KidneyInjuryNetwork，AKIN)于2005年9月在阿loonPump，IABP)的使用、冠状动脉旁路移植术姆斯特丹达成AKI共识。

5、AKI的诊断标准为：肾功能(CoronaryArteryBypassGrafting，CABG)手术、在48h内突然减退，表现为血肌酐升高，scr≥其他心脏手术、急诊手术、既往心脏手术、左心室射0．3mg／dl(26．4lamol／L)，或Scr较基础值升高50％血分数(1eftventricularejectionfraction，以上(1．5倍基线水平)；或尿量减少尿量<0．5LVEF)<35％、I9性阻塞性肺疾病等13项术前危险因ml／(kg．h)，持续6h以上。同时根据肌酐升高与素，分别赋予不同的得分，总分为0～17分，

6、分数越尿量减少水平的不同，AKI的病情严重程度分为3个高，术后发生AKI的风险越大。评分为0～2分的最阶段，分期标准见表1。i项大样本的前瞻性研究表低危组患者术后发生需行RRT治疗的AKI的危险性为0．4％，而9～13分的高危表lAKI严重程度分期组患者则高达21．5％膪。2006年Mehta等通过对449524例行心脏手术患者的分析获得了另1个预测心脏手术后需行RRT模型一作者单位：100037北京，中国医学科学院北京协和医学院国家心血管病中心阜外心血管病医院心外科通信作者：郑哲100037北京，中国医学科学院北京协和医学院国

7、家心血管病中心阜外心血管病医院心外科Emai1：zhengzhe@fuwai．tom中国血液净化2015年7月第14卷第7期ChinJBloodPurif，July，2015，Vo1．14，No．7Mehta评分：年龄、种族、术前肾功能、NYHA4级、糖术后过多补液也会增加AKI的发生风险。过量的液尿病、COPD、MI、手术史、术前心源性休克、手术类型体使机体血管压力感受器的敏感度降低，肾素一血管等30多个变量四。Wijeysundera等建立简化肾脏紧张素一醛固酮系统激活，导致水钠潴留；同时，液体指数评分(Simplified

8、RenalIndex，SRI)评分，该超负荷使肾静脉压力升高，肾动脉灌注减少从而增评分系统包括：术前肾小球滤过率、糖尿病、LVEF、既加AKI风险。往手术、术前IABP、非择期手术、手术类型。3CSA—AKI的预防与治疗我国近年来对CSA-AKI危险因素的研究也