药物相关性急性肾损伤 课件.ppt

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1、药物相关性急性肾损伤太和医院罗昌霞日益增长的生命威胁研究显示，社区与医院获得性急性肾损伤中由药物引起的占20%，在ATN和AIN病因中药物引起占18.3%，其中抗生素引起的占33%老年人群由药物引起AKI高达66%ICU病房药物相关性急性肾损伤高达20~30%，大约6%的病人需行肾脏替代治疗发病机制直接肾毒性间接肾毒性直接肾毒性肾小管上皮损伤急性肾小管坏死如AG渗透性肾病如高渗溶液、静脉用免疫球蛋白间质性肾炎急性过敏性间质性肾炎如青霉素慢性间质性肾炎如钙神经蛋白抑制剂肾乳头坏死肾小球疾病肾小球肾炎

2、如金制剂、青霉胺、ACEI肾血管炎如DHCT梗阻性肾病结晶体肾病如阿昔洛韦、印地那韦间接肾毒性降低肾血流量如ACEI,NSAIDS等急性肾小管坏死氨基糖甙类肾毒性发生率为10~20%，新霉素肾毒性最大，庆大、妥布、丁胺卡那次之，链霉素最少。危险因素：AG类型、血清谷浓度、累积剂量、使用时间及频率、病人相关因素如年龄、原有肝、肾功能不全、低蛋白血症、肾脏低灌注以及合并其他肾毒性药物两性霉素肾毒性危险因素：原有肾功能不全、低钾、容量不足以及合并其他肾毒性药物、大剂量以及累积效应万古霉素单用肾毒性发生率

3、据报道为6~30%，与AG协同肾毒性高达20~30%，危险因素同上急性间质性肾炎AIN与多种药物相关，在药物导致AKI中占3%~15%。常发生于应用药物后7-14天。多数自限性和可逆的，但恢复需几周到几月，小部分需临时肾脏替代治疗，应用强的松四周可加速恢复常用导致AIN的药物NSAIDS青霉素、头孢霉素磺胺类药物包括甲氧苄氨、速尿、丁尿胺、噻嗪类利尿剂环丙沙星西咪替丁别嘌呤醇奥美拉唑、兰索拉唑阿昔洛韦、印地那韦5-氨基水杨酸血流动力学机制介导的AKI血流动力学机制介导的AKI主要由于肾血流量下降，

4、肾入球小动脉收缩或出球小动脉扩张，药物主要有NSAIDS、钙神经蛋白抑制剂、RAS阻滞剂及氨苯喋啶NSAIDS一般情况安全，NSAIDS介导的肾损伤常发生在肾前性氮质血症、败血症及心衰及严重肝病，或同时接受多种肾毒性药物时，如AG、利尿剂、ACEI、ARB血流动力学机制介导的AKIACEI、ARB通过阻滞ANGⅡ受体介导的出球血管收缩，降低肾小球内压，导致血肌酐可能升高30%，一般在应用药物后3-5天下降，7天稳定，这一作用对蛋白尿和糖尿病肾病患者有益，但对肾血液灌注减少如双侧肾动脉狭窄患者，这些

5、药物将进一步降低球内压，促使肾前性肾衰竭发生。血流动力学机制介导的AKICSA和FK506的肾毒性是剂量依赖性，血流动力学机制主要是可以增加ET-1和TXA2合成，增加肾入球小动脉收缩，降低肾灌注，肾毒性可发生在用药后几天或几周，除血肌酐上升、GFR下降外，可出现低钾、低钙血症；使用中要密切监测，避免联合应用其他肾毒性药物，减少剂量或停用可逆转肾损害渗透性肾病包括静脉应用免疫球蛋白、羟乙基淀粉和高渗造影剂。静脉应用免疫球蛋白的肾毒性推测与作为稳定剂加入的蔗糖有关。肾损害在2-4天内出现，表现为少尿

6、，尽管大约1/3者需肾脏替代治疗,但多数可逆。延长IVIG的输注时间可能降低肾毒性羟乙基淀粉肾损害与产品相关，高分子量羟乙基淀粉有更高的肾毒性，对已有肾损害应谨慎使用，如应用，需选择低渗透压制剂，且不超过33ml/kg/day渗透性肾病文献报道，造影剂肾病（contrastinducednephropathyCIN)已成为医院获得性ARF的第三位常见原因常用标准：造影后48~72h血肌酐比造影前升高≥0.5mg/dl(44.2μmol/l)或较基础值升高≥25%发生率没有危险因素的人群＜5%，有高

7、危因素的人群发生率高达20%以上危险因素CKD、DM、充血性心衰、老年、使用肾毒性药物、血容量不足、造影剂过量、代谢综合征、高尿酸血症、肝功能异常等，尤其CRF、DM患者发病率高达50%造影剂相关急性肾损伤常用造影剂分为离子型与非离子型，常用离子型造影剂为三碘苯环结构，主要是钠盐和葡甲胺盐如泛影葡胺，亦称为高渗造影剂；非离子型单体造影剂亦称为低渗造影剂；代表有碘普胺、碘帕醇、碘海醇、碘佛醇；非离子型二聚体体造影剂亦称为等渗造影剂；代表有碘曲仑、碘克沙醇研究认为高渗造影剂导致肾功能损害的危险明显高于

8、低渗；其高渗还会导致血粘度升高，肾脏血流缓慢、清除减慢，毒性增加肾小管梗阻阿昔洛韦、蛋白酶抑制剂印地那韦和逆转录酶抑制剂替诺福韦的毒性更多的与肾毒性相关。阿昔洛韦、印地那韦引起的结晶导致肾小管间质性肾炎或肾小管梗阻肾小球肾炎药物引起的肾小球肾炎包括四种类型的肾损伤：肾病综合征如非甾体抗炎药、阿斯匹林、利福平、膦甲酸、锂局灶硬化性肾小球肾炎如锂、海洛因和帕米磷酸二钠膜性肾小球肾炎如非甾体抗炎药、金制剂、汞和青霉胺膜增生性肾小球肾炎如噻嗪类利尿剂诊断可能产生药物相关性急性肾损伤的药物应