超说明书用药知情同意书.doc

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1、xxx医院超说明书用药知情同意书患者姓名性别床号住院号一、病情介绍和治疗建议患者现在患有，疾病诊断明确。根据患者目前病情，依据治疗指南、诊疗规范及专家共识，考虑药品不良反应、注意事项和禁忌症，同时权衡患者获得的利益大于可能出现的风险，现提出以下治疗建议供患者及受委托人选择：超药品说明书使用进行治疗。用药剂量、方法、疗程：二、本病例需超说明书用药原因1.未批准的适应症2.未批准的适应年龄组3.未批准的用药途径、用法和剂量4.无合理的可替代药品三、潜在医疗风险和替代医疗方案：1.2.3.4.因个体差异可能治疗无效或疗效未达预期。其他特殊风险、主要高危因素或特殊交待事项：患者或授权代理人知情选择：

2、l医生已经告知我将要进行的诊治方式、此次诊治及诊治后可能发生的治疗效果、并发症和风险、可能存在的其它治疗方法等情况，并且解答了我关于此次诊治的其他相关问题。我并未得到诊治百分之百成功的许诺。我同意在诊治中医生可以根据病情对用药方式做出调整。我理解诊治需要多位医生共同进行。经慎重考虑，我选择进行超说明书用药治疗，支付相关费用、承担相关医疗风险，并在治疗及随访中与医生充分合作，完成治疗所需的相关事项。患者签名：日期：年月日授权代理人签名：与患者关系：日期：年月日医生陈述：我已经将上述全部内容，向患者、其授权的代理人进行了通俗、明确、全面的告知，并且解答了患方关于此次诊治的相关问题。医生签名：日期

3、：年月日