临床用药(特殊器材)知情同意书

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1、灵璧县人民医院临床用药（特殊器材）知情同意书病员：根据您的临床表现、症状、及相关辅助检查的结果综合分析，您目前的诊断为：根据您的疾病诊疗的需要（或经过治疗方法，效果欠佳），确需使用药物（或器材），该药物（或器材）可能对您的身体产生一些不良影响如：等，或价格较贵，完成疗程约需_________元钱，医务人员已将临床用药（器材）使用情况预先告知本人及家属，本人及家属在自愿的基础上同意使用，签字为证。科室床号住院号患者姓名性别年龄谈话医师时间患者（家属）签字：年月日白内障手术患者家属同意手术签证书姓名：______________性别：_________年龄：_______住院号：_

2、_______________一、术前诊断：白内障类型：老年性先天性并发性糖尿病性外伤性无晶体眼其他本次手术眼别：右眼左眼双眼二、麻醉选择：表麻局麻全麻其他三、拟行手术：超乳小切口非超声乳化囊外摘除其他人工晶体植入人工晶体固定人工晶体复位四、术中可能发生的并发症及其处理：1、麻醉意外、心脑血管意外，需进行抢救或暂停手术。2、球后出血需止血、推迟或暂停手术。3、不能植入人工晶体。4、其他并发症；晶体核掉入玻璃体腔内，二次手术。五、术后视力：若眼内眼底条件太差（如玻璃体混浊、视网膜病变等）则术后视力可能恢复不良，甚至下降；部分患者术后视物颜色与术前有差异。部分病人需戴眼镜以获得更好

3、的远、近视力。六、术后可能发生的并发症：1、后发性白内障2、人工晶体脱位3、视网膜脱离4、继发性青光眼5、眼内炎5、术后出血7、角膜失代偿8、黄斑囊样水肿9、伤口渗漏、裂开10、其他七、术前患者（家属）意见：医生已向我说明手术可能发生的情况，我已详细阅读以上内容，并完全理解和接受手术可能出现的风险和并发症。患者（家属）签字：医师签字：年月日手术记录单1.病人姓名:性别：年龄：病历号：2.术前诊断：术后诊断：3.手术名称：手术眼别：OD()OS()4.手术日期：开始时间：结束时间：IOL标签粘贴处手术过程记录如下：1.手术消毒：碘伏、其他2.麻醉方式：表麻、局麻、全麻、其他。3.

4、麻醉药品：2%利多卡因、0.75%布比卡因、爱尔卡因、倍诺喜、其他：_____________4.开睑：开睑器：缝线；上直肌缝线。5.球结膜瓣：(上方、颞侧)________mm;止血：（烧灼、电凝）。6.角巩膜切口：1部位：（角膜缘、巩膜隧道、透明角膜）2长度：___mm;3(有、无)辅助切口，长度____mm。7.截囊方式：环形撕囊、开罐式、信封式、其它；直径_____mm。8.（有、无）水分离；（有、无）水分层；扩大切口达_____mm。9.核处理：挽核、圈套、碎核后套出、乳化吸出。10.灌注（平衡盐液、林格氏液），（手动、自动）吸除残余皮质。11.后囊膜（完整、浑浊、破

5、裂）；（有、无）玻璃体脱出，有时采取了（剪除、切割）。12.（植入、未植入）晶体（后房型、前房型），固定在（囊袋内、睫状沟内），襻位置在（水平位、垂直位、其它）；晶体位置（正、不正）；屈光度______D。13.缩瞳（卡米可林、毛果芸香碱缩瞳）、不缩瞳：术后瞳孔（圆、欠圆）：虹膜损伤（有、无）。14.关闭切口：角巩膜（未缝、缝合）_____针；球结膜（未缝、缝合）_____针；其它。15.用药：球结膜下注射妥布霉素20mg，地塞米松2.5mg。结膜囊涂含激素眼药。16.粘弹剂用量__________ml。17.术中并发症（请列出）：手术者：___________助手：_____

6、_____麻醉者：___________巡回护士：_________记录医师签字：_______________